5 Курс / Ревматология / Рекомендации-типичный-ГУС

ТМАсосудовп чекбусларазсимптомокомплексавитиеливаетОПН.

ПоражениеЦНСможетбытьсвязанотолькоповреждениемэндотелия

поддействие

м Stx,ноисиндукциейапоптозанервныхклетокм ссивным

выбпровсцитокиновспалтяжемпритеченииД+лГУСом.ьных

Возможен

смешанный

механизмповреждения

– токсический

и

воспалительный,приводяще й вбольшинсслучаевкобратимомуве

повреждению нарушфункцииению.йронов

Высказанопредп ложени

е

обиммунном

IgG-опосредованном механизмеповр системырвнойждений

при STEC-ГУС. В75%случаяхпоражениеЦНС

сопровождается отеком

мозга,развивающ

имсянафоне

общотесичгоартериальной, огодрома

гипертензии,

врядеслучаев

- гипонатриемии.

Поражениестенкикишечникапригемокможетбытьлитебусловлено

нетольконеп возсредпаействиемвеногенногоым

микроорганизма,

но

иТМАвстенкекишечникавплотьдоразвитияязвенногопоражения

перфорации толстойкишки.

Вдальнейштечением

ипрогноз

тГУС определяетсявыраженностью

поврежденийпоражеорга. ныхов

Былопр демонстрированоболеелегкое

течениеГУС,протекающееснеолигурическойОПН.

4.КЛИНИЧЕСК АЯ КАРТИНА

• КфакторрискразвитияГУСприм

STEC-инфекцииотнвозрастотсят

6месяцдолет,5женскийполв,гемоколит,лихорадку,рвоту,

лейкоцитоз,использование

антибиотиков

антикинетиков

в

продромальныйпериод

. Адекватнаяпарентеральнаярегидратацияне

предотразГУСв,способствуеращаетитие

тбоблагоприятномуее

течениюболезни. (

J.A.Ake et al. (2005)).

клиническойкартины.Продромахарактедиуар90еейизуется

-95%

пациентов,рвотой

– у30 -60%,абдоминальнымсиндромом

. Через1

-2дня

в70%случаразвиваетсягемоколит.

Согласноданным

R.C. Rahman et

al. (2012), упациентовсгемокпродромеГУСлитомотмечается

большаяпродолжительнануриичастоеразвитиевростьлогической

симптоматики,

болеевысокийуровеньлетальности

.

• тГУСманифестируетчерез2

-14днейвсреднем( на6

-йде)отначалаь

диареи.Характерно

ухудшение общего состояния ребенка,

нарастание

вялости, возникновение бледности ииктеричност

и кожи,пастозност и век

иголеней .

Возможенгеморрагическийси,проявлдром

яющийся

петехиальнсыпью,экхим,носовымижелудочнойзами

-кишечными

кровотечениями.

• ДлятипичногоГУСхар

актебыстроеазвитиено

олигуриили

анурии,

возможмочизмецветанзаенсчгиематуриие/или

гемоглобинурии.

ОлигоанурическОПН,требующая

проведенияЗПТ

,

развиваетсяпримерноу 50

-60%пациентов

.

Какправ

ило,нафоне

энтеральныхпотерь

ануриядиагнпоздностируется

.

Приотсутствии

адеконварегидратациинроляго

возникаетгипергидратация:

перифотеркические

,а ртериальная гипертензия, возможен отлек

гких

содышкой,хрипамивлегкпраускультациих,гипоксемией

. Возможно

прогрессирующдыхательнусугубл достаточностинивплотье й

возникновенияпотребностиИВЛ.

• Артериальнаягипервоспромриодензия

тГУСвстречается( 72%

случаев)связанагипергидр,отличупорнымтечениематациейется

плохоподдаеттерапии.Привосястановлениидиурезаотмечается

второйподъартериальногодавлениям,связанныйповышенной

выренинааботкой.

Перегрузкаобъемом,электролитн руше, ныеия

токсическмиприокардитйОПНкардиальнаяТМАслужатпричиной

сердечнойнедостаточностиу

части пациентовостромпериоде

тГУС.

Клиническинарушенгемодпроитахикардиейнамикиявляются,

приглушениемсердечныхтонов,увеличениграницсе, дцаядем

случаев развитиемсердечнойнедостаточности.

•

ПоражениеЦНСразвивается

в 25% ипроявляется

психомоторным

возбуждениемилиугнетением,фокальнымиилигенерализованными

судорогами,нарушениямисознанразлстепенивыраженностичной

(делирий,сопор,кома;возможна

корковаяслепота,

децеребрацияс

вовлечениемств лазга

,очаговаясимптоматика

– парезыипараличи

).

Артериальнаягипертензиякоагулопотреблениямогутатияривестик

геморрагическомуинсульту.

•

Состороныжелудочно

-кишечноготракта

,какправило,отме

чаются

проявленияэнтероколитаразличнойтяжестиотнезначительного(

учащениразжстуладоипрофузнойжениякровдисрезкимиавойреи

болямивживоте)В.

некоторыхслучая

развивается

язвенный

энтерокснекрозомлит

иперфорацией

кишечнойстенки

,что

обуславливанеобходимостьоп вмешательстваративного

.

Возможно

выявлениегепатоспленомегалии.

•

Основнылабораторнымиси птомами

тГУСявляютсяпризнаки

МАГАанемия(,тромбоцитопения,шизоцитоз

>1%,

повышениеЛДГ,

определениесвободногобилирубинасыв ротк

екровиснижение

уровнягаптоглобина),такжеумереннаягипербилирубинемиязасчет

непрямойфракции,повышениеуровнямочевиныкреатинина

сыворкро.Вмовиткеозможночевыявление

протеинурии,

макро/микрогематурия

.

РекомендацПри1развитии. ТМАнафонес я

импсотороныЖКТмдиарея( в

и/илитошнота/рвотаи/илиболиж /иливотегастроэнтер)необходимот

исключить типичГУС.Онустаыйнаоснованиивливаехарактерся

ной

Комментарий:

В связитем,чтовсеТМАнезависимоотихпатогсходныенезаютклинико

-

лабопраторныеоявленияобщуюгистологкарт,чрезвычайнинуческую

оважной

предифференциальнаяставляетсядиагностикамеждуосновнымиформамиперв чной

ТМА – STEC-аГУС, иТТП. взрослыхпациентовТМАнеобходимотакже

исклюзначизабтельноеслотьисостоянийлеваний,прикот зможнорыхазвитие

вторичныхТМА

,впервуюочередь,связанныхбеременностьюиродами,системными

заболеваниямиСКВ(,АФС,склер),злокачественнымидермияновообразованиями,ВИЧ

-

инф,сепскц,злокисомейартериальнойчествгип,лекарственнойртензией

терапией,ДВС

-син.Удетромом

ейвкругдифференциально

-диагнпо,искастического

кроме STEC-аГУС, иТТП,следувключатьметилмалоновуюацидурию(

дефектный

метаболизмкобаламина)

иГУС,ассоциированныйпневм,пр коккомдуцирующим

нейрам.Такимобразом,принидазуагностикеГ

УСпервоначальнонеобходимо

установитьналичиеТМА,

впоследующем

– провести дифференциальнуюдиагностику

междуперивичнымиторТМАпервичныхчнымиТМА(

STEC-аГУС, и

ТТП)

междусобой.

Рекомендация2

.ДиагностикаТМАналичииованатромбоцито

пении

микроангиопатическогогемолизаМАГА()всочетаниипризнакамипоражения

почеки/илиэкстрапоражения.енального

Комментарий:

.000/мм 3.Есличисло

Тромбоцитопениюконстатируютпри

количестве тромбоцитов<150

тромбоципревышаетэтозначение,то

обихпотребленииможносудить

снижению

количества тромбоцит>25%отбазальногоуровня

(еслионизвестен).

НаличиеМАГАустанавливоснованиивыявленияпацютентов

Кумбс-негативной

анемии, шизоцитозачисло( шизоцитовмазкепериферкровической

выше 1 %)

и/или

повышенногоур вня

ЛДГ

и/илиснижени

я гаптоглобина. Гипербилирубинемияза(счет

повышениянепрямфракции),св гемоглобинбодный,ретикулоцитакжеявляютсяоз

неспецифическииндикатораразрушенэритроцитовмия

.

УпациентовсМАГА

ромбоцитопенналОПП, чиезолированногоил ей

сочетаниисимптомамипоражения

ЖКТ,

ЦНС,

легких,

сердцаслужитоснованиемдля

диагностикиТМА.

Течение STEC-ГУСспоражендругихорганс пстемопочекмимоввомногом

определяетпрогниисх.Экз

страренапроявлениябомогутьныеезнибытьсвязаны

электролитнымирасстройствами,метаболичнарушениями,гипергидратациейски,

интоксикацией,системнойвоспалительнойре, кцирядслучаев

развитиемТМА

.

ПоражениеЦНС,частоявляющимсяжизнеу

грожающимосложнением,при

STEC-ГУС

развиваетсяу20

-25%пациентов.При

STEC-ГУСО(104:Н4)вГермании(2011)поражения

ЦНСвыявлялисьу детей26%у70%взрос.Болеечему50%больныхсо

STEC-ГУС

наблюдаетсяполноеневрологическоевосстановление

.

Рекомендация3

.Вслучае

констатацииТМА

диагноз STEC-ГУС можно

вериф,толькоисключивцировать

аГУС и ТТП.Диагноз STEC-ГУС можетбыть

отвергнутнаоснованииисключенияналшигачия

-товкровисстулена.

Скринингна

STEC-ГУС показанприналсимптомовчиисостороныЖКТ.

Лабораторные

исследоследуетвыполнятьпервыеаниясуткигоспитализациибольноговстационардо

началаантибактертерапии.Дляисключенияальной

STEC-ГУС показаны:

§

посевкадвыявленая

ия культуры STECнасреду(

Mac Conkey для E.coli O157:H7)

§

определениешига

-товксиналректмальномзке

методомПЦР

§

определениешига

-токсинавсывороткекрови

§ определениевсывороткекрови

антклителпополисахариду

наиболее

распространенного вд анномрегионесеротип

а E. Coli)

Рекомендация 4. Отрицательныйрезультат

скринингана

STEC-ГУС достоверен,

еслианализсобрдоначалаантибактертерапииальной

Комментарий:

Вслучаяхпроведенияантибактерстотач выдепиистулазДНКьенойия

EHEC

методомПЦРсущественновышепервыедней6диареи

.Такимобразом,

определение

шига-товксиналректмаметодомльномзкеПЦРвболеепоздниесрокиявляется

нецелесообразным.

Рекомендация 5.ДляисключенияТТПвсембольТМАеобходимоым

определение активности ADAMTS-13.

Комментарий:

Исследованиеактивности

ADAMTS-13следуетвыпначалаолнятьплазмотерапии

(ПТ) .

Активность ADAMTS-13внормесоставляет80

-110%Снижениееёдо. 5%мен е

свидетельствуетпользудиагнозаТТП.

Дефицит

ADAMTS-13 восновномвызван

специфическимиаутоан,кото,какителамир,исчезаютавилоыевовреремиссиия

. В

5-10%случаяхфермнентадособуслтивнаяаточностьврождгомозиготнойвлен

иликомпаунднойгетерозиготноймутациейADAMTS

-13Этаформа. TT

П

часто

манифестивпериоденово,хоутянжденносдостигаюткоторыепациен ы

совершеннолетия,неразвивTT

П.

Упациентовс

о STEC-ГУС,

аГУС ивторичныформаТМАми

активность ADAMTS-13

всегда превышает5%Снижение.активности

ADAMTS-13можетнаблюдаться

также при

системныхзаболеванияхкатастрофический( АФС,СКВ),сепсисе,ДВС

-синдроме.

ВслучаяхневозможноснемедленногоисследоактивADAMTS13ностианияупац ента

сТМАикрайнтяжсоестобусловливающей, оянияьюугроживысокийзлиунириск

тяжелпочечныхи/иливнепочечослож,следуетиспользоватьныхенийправило,

соответствиикоторымзначкр сывороткинияатинина>150

-200мкмоль/ (1,7

-2,3мг/дл)

всочетаниичисломтромбоцитов>30

000/1мклпрактическиисключаютдиагнозТТП.

Рекомендация 6. ВсемпациентамвновьвыявленнТМАнеобхисследоватьдимой

кровьнасодержаниеС3С4компонентовкомплемента.

Комментарий:

При STEC-ГУСг

иперактивациякомплемента

вплотьдообразованияМАК(C5b

-9) связана

споследствиями

воздействияшига

-токсина наэндотелий

ирегуляторыкомплемента

.

Эндотелиальнаядепозиция

комплементаи

потеря тромборезистентности зависитот

шига-

токсининдуцированной активации мембранного P-селектина - молекулы адгезии,

связывающей C3b свысокимсродством,запуская

альтернативныйпуть

.

После

разрешенияострогоперипоказателиактивациидакомплементабыстронормализуются.

СнижениеC3

выявтоляетсяько

втяжелыхслучаяхSTEC

-ГУС,аубольшинства

пациентов данныйпоказатель

остаетсявпределахнормы.

У больныхс

о STEC-ГУС может

наблюдаться снижениеуровня

C4 вначалезаболевания

, снормализациейпосле

10дней ,

что указывает

на

активацклассическогою

и/или

лектинового путей,вкоторых

происходитпотребление

C4.

Известно,что

нижениесодержанияС3принормальномуровнекровибо

льныхс

клинико-лабораторныпризнакаТМАС4отменеболмичауем50%пациентовтся

аГУС.НормальныйпоказательС3неисключаетди ГУСгноза,выявленноеснижение

этогокомпонентакомплеменможетслужидополнительнымаргументомьвпользу

этогод

иагноза.

ПриТТПтакжеестьданные

об

активациикомплемента

вплотьдо

терминального

комплекса C5b-9. Причем уровень марктивацииеровкомплемента

(C3a и sC5b-9) в

сывороткеилиплазмкрови

выше,чемздоровойпоп.Ихуляциировн

коррелируютс

активностью заболевания,снижаясьпосле

плазмообмена (ПО)

и нормализуясьвстадии

ремиссии.

Существенныхразличий

уровнеймаркеров

классическогоили

лектинового

путей активации приТТПневыявлено.

Предварительныерезультатык

линическогоприменения

Экулизумаба

- ппрепаратаиз

группыкомплемент

-ингибирующихантител

продемэффективностьгонстировалине

толькоприаГУС,нипри

STEC-ГУС и ТТП,

чтоявляетсядополнительным

доказательствомучастиясистемыкомпатогенезелемеэ ихрехзаболеванийта.

Рекомендация 7.БольнымспризнакамиТМА,особеннодетямподросткам,

необходимовыполнятьисследауткфакторуванантантиелН( е

-FH-антитела).

Комментарий:

АутокфакНнобнатителаорупруживаютиблизительно10

-15%больныхаГУС,

преимущественнодетейподр

остк.Своевремыявленноеие

анти-FH-антитела

имеетважноезначдлявыборатактикиниелечения

.

Рекомендация 8. Гистологическиепризнакисистемной

TMA при STEC-ГУСне

отличаютсятаковыхпри

другихформахТМА.Б

иопсияпочкинеявляется

обязательной длядиагностики

STEC-ГУС.Одонаможетакоподдиагнозвердить

ТМАвсомнительныхнеясныхситуациях.

Комментарий:

Нефробиопсиянеобходимадля

верификациидиагнозаследующихслучаях:

§ ОтсутствиеполабораторногосимптомокомплексаТМА

(чащевсего

тромбоцитопении)

Рекомендация 9. Генетическисследованиеявляетсябходимым

перед

трансплантацией для пациентов стХПН,развисходеившейся

STEC-ГУС.

Комментарий:

Известно,чтоу 22%

пациентов со STEC-ГУС

выявляются генетические мутации

Целямитератипиичного

ГУС,

помимообеспечениялучшейвыживаемости

больных,являютсякупированиеклинико

-лабопраторныхоявленийТМА,

сохранениеулучшфункциипоражеоргавтом(числен,ныхов

предотвращениеразвитиятермипочнеальнойчнойдостаточности,

избавлениепотребно

стивдиализметодалеч,неыхниядопущение

поражениядругихвнутреннихорганов,кромепоч),улучшкачествание

жизнипац. ентов

Донастоящеговременинесуществуобщепринятойсхемыл чения

типичногоГУСсклиническидоказаннойэффективностью.

Комплекс

лечебныхмероприятий

типичномГ

УСвключает:этиотропную,

посиндромную,патогенетическуюзаместительнуюпоч .рапиючную

6.1. Лечение пациентовстипичным

ГУС

Рекомендация1

1. Все взрослыеидети

спризнакамиТМА

,развившимисянафоне

симптомовЖКТ , должныбытьгоспитализированыдиалцентрзн е

многопрофистационарыотделреаьнимацииинтенсивнойыеемтерапии,

оснащенным,впервуюочере,аппарадляэкстракорпоральногоуройочищения

крови.

Комментарий:

Госпитализациявподобны

елечебныеучрежденияобусловлена

необхопримендимостьюализныхелечтодовнияг(емодиализнияГД(),продленная

веновенознаягемодиафильПВВГДФ),(перидитронеальныйПД)лизц( я

),

искусственнойвентиляциилегкихИВЛ()плазмотерапииПТ().

Рекомендация12Всепациенты. стГУСнуждаютсявк

оррекции:

Рекомендации 13. Применениеантипесреандствальтическихибпр отиков

гемоколите нафоне

EHEC увелрразвитияскчивает

типичного ГУС

Комментарий:

Использованпрокинетбакт иеков

ериоцидныхантибиотиков

может

способствовать усилениютоксемии

,темсамым

повышаяриск развития типичногоГУС.

Опубликованыданныецелесообразности

использованияпри

STEC-инфекции

бактериостатическихантибиотиков.

Рекомендации 14. Применениеантибиотишироспектрапоказаныогодетямовс

ОПНспотребностьювЗПТ,атакжепроявлен

иямиинфекционно

-токсического

шокаисистемнойвоспалительнойреакцией

нафонеразвтипичнымвшегосяГУС

.

Комментарий: Досихпобсуждаетсярвопросназначенантибприотиков

геморрагическколите,вызванном

STEC.Ранее

существоваломнение

,что

антибактериальнаятерапия

является причинойманифестаци

ГУС из-завысвобождения

шига-токсинавбольшомколичестве.О

днакомета

-анализнеподэтовердил

предположение.Н

азначениеантибактертерапиипоказвтяжелыхслучаяхльной

STEC-инфекции.Приразвитии

типичного

ГУС

парентеральноеиспользование

антибиотпроводиприкатековцентральныхеризимплантациисявен,

перитонеальногокатетерадругихоперативныхвмешательствах.

Известно,чтопри

вспышке типичногоГУС

вГермании

(2011)врезультате

инфекции

Escherichia

coli

O104:H4вцентр

ах,где

использовали

стратегию комбинированной

антибактертерапииальной

(меропенем

иципрофлоксацин ), E. Coli

выделялась

с

фекалиями втечениеболекороткого

периодавремени

, вменьшстеппроявлялсяений

судорожныйсиндром,

былнижеуровеньлет,атакжельности

быстросниж

ался уровень

сывороточного креатинина, посравнепациентами,неполучавшимиию

лечение

антибиотиками, этимпациентам

не потребовалосьхирургическоевмешательство.

Таким

образомполученныерезультатылечен

ияцелесообразназначеантибприосятиковь

ужеразвивше

мсяГУС .

Рекомендации1

5. Всдестям

установленнымдиагнозомтяжелоготечения

типичногоГУСнеобхпр плазмотерапииведендиморежименфузийСЗП.

Комментарий: ТяжелымтечентипичногоГ ем

УСявляется

триадасимптомов

(МАГА,

тромбоцитопения,ОПН)

всочетананурдлительностьюейболееисуток

или триада

симптомовану, ртериальнойгипертензией/илисудорожнымсиндромом.

Инфузиями СЗП вусловияхокклюзимикротрнногомбообразования

коррегируется

недострядаф свертывающейточнкторсиогемостазаьемыиодновременно

повышаетсясобственнаяфибринолитактивностькровбольногоческая

.

Рекомендация15

.1. ИнфузииСЗПнеобхпроводитьвобъемедимо10

-40мл/кг/сут.

Комментарий:

ОбъемИ

СЗПопределяетсясостояниемсердечно

-легочнойдеятельности

.

Комментарий:

Противопоказаниемпроведениюплазмо

обменаслуж

ат ранниесроки

послеперативноговмешательстпоражение,кро, отечениеыражязвенное

желудочно-кишечноготракта.

Проведениеплазмо

обмеврасрокинниедебютав

заболеванияп

риводяткснижениюуровнялабораторныхмаркеровгемивоспалениялиза

послепроц,носокедурнормализацииащаетокиыкартиныкрови, способствует

сокращенсрокованур. иию

Рекомендации

15.3.

Показаниями

плазмообмену удестипичнымейГУС

являются:

Комментарий:

АбсолютнымипротивопоказПОявляю:нестасянбиямильная

гемодинам,сердечнаянедостаточность,инфузиякасимпатомим

етиковмассивнойдозе

(допаболеем//кг20мин.),профузноекровотлюбойлокализациичение,

церебраинсультвостройстадииьный,отле.Относительнымигких

противопоказаниямиПОявляются:периодноворожденности,анемиясодержании

эритроцитов менее3,0х1млгемоглобина12/ 75

–90г/л,гипофибриурове( ногенемияь

фибриногенаменее2,0/л),гипопротеинемиясодержание( общегобелкавкрменееви55

г/л),некорригированнаягиповолемия.

Проведениеплазмо

обмеврасрокинниедебютавзаболевани

яприводяткснижению

того,использование

лазмотераврежимепиилазмо

обменовпоздние

срокиотдебюта

ГУСнеоказываетявноговлиянияналаборатомаркерывоспаленияные

ТМА.

Рекомендация1

5.4.Плазмоудетейпрсобъемомбмводятэксфузиин60

-75мл/кг/с

сзамещениадекватнымобъемомСЗП(1,5ОЦП)Продолжительность. ПТне

определена ирешениеоеепродолжследуеприниматьвзависимостинииотего

эффективности.

Комментарий:

ПлазмообменпроводитсяподнепрерывнымвведениеНФГ:б

олюс100

Едкг,поддерживающая/ доза

– 20Ед/кгвчас.Замещение

– 5%альбумин+

физиологическийраствор+

СЗП.

Комментарий: КритериямиэффективностиПТслужат

:

• исчезновениетромбоцитопении

• прекращениегемол,чемсв задетельствуетнормализацияЛДГ

Стойкаянормализацияуровнятромбоципрекращегемвтоечелизавхд3ниеей

.

являетсяпоказаниемпрекращениюПТ

Рекомендация 16. Пациентамс

типичным ГУС,

неимеющимтяжелыхосложнений

(кровотечения),трансфузиитромбоконцентрпротивопоказ. таны

Комментарий: ТрансфтромусилитьогутбоцитовзиипроявленияТМАдетейс

типичным ГУС,посколькупровн эпвыецируют

изодымикротромбообразованияс

дальнейшимпотреблениемтромбоцитов.

Рекомендация 17. Приотсутсвыраженнойтромбоцитопевии

нкровоточивостии

удестипичнымей

ГУСПТследусочетатьназнизкомолекулярныхачением

гепариновНМГ( )фрагмин( ,фраксипари

н)израсчета100

-200МЕанти

-ХА/кг.

Комментарий:

ПрименениеНМГ

сбольшейточностьюпозволяетпредсказать

дозозавантикоагулянповышенноййэффектсимый,онихарактеризуются

биодоступнприподкожномвведении, продолжительнымстьюлеепериодом

полураспада.

СочетаниеНМГсПТпозволяетопосредованноусилить

антитромботическийэффектСЗП.Кр,НМГгоме

вызываютделениетканевого

ингибиттромбопластина, раосвобождениеляютфакВиллебрандтаора,устраняют

прокоагулянтнуюактивностьлейкоцитов,

улучшаютэндотелиальнуюфункцию.

Рекомендация 18.

Пацстипичныментам

ГУС,имеющимвыраженнуюМАГАНв(

менеег/л75), обходикорранемии.Сэтойкцияцеаследуетьюприменять

трансфузииэритроцмассы/илэритропоэзтнойсредства. имулирующие

Комментарий:

Востромпериоде

типичного ГУСследуетприменять

только трансфузии

эритроцитноймассыизрасчета10

-15мл/кг.Вперазрешенияиоде

типичного ГУСпри

сохраанемии, связаннойяющейгемолизом, пользовать

средства,

стимулиэритрующиеопоэз

короткогодействия

вдозе100

-150МЕ/кг,кратность

использованиякотоопруровныхеделгемоглобина. тсям

Рекомендация 19.

Наличиеубольныхтипичного

ГУСартериальнойгипертензии

требуетназначенияантигипепрепаратСм(. тензиекомендацииповных

лечению

АГунефрологическихбольных).

Комментарий:

Артериальнаягипертензия

– удетей

стойкоеповышениеартериального

давленияыше95перцедляданнполатиля,в зрастагоростатаблица(

4).