5 Курс / Ревматология / рекомендации-Синдром-Альпорта

Рабочаягруппа

:

ДлинВ..

–

Заместительдиректорапонаучнработей

ОСП-Научно-

исследовательскийклиническийинститутпедиаГБОУВПОРНИМУрии

им.Н.И.ПироговаМинздрав

аРоссии ,доктормедицинскихнаук,профессор

ИгнатоваМ.С.

– почетныйпрезидентМООТв“ объединениерческое

детскихнефрологов”

, д.м.н.профессор,

КоньковаН.Е.

– ОСП-Научно-исследовательскийклиническийинститут

педиатрГБОУВПОРНИМУи.м..иПирогова

МинздраваРоссии

,

нефролог,

к.м.н.

РазделВведенгенетика1. , ,эп демиология,п тогенез

Рекомендация1.1.

СиндромАльпортаСА,(си:наследствоним

енныйнефрит)

–

неиммуннаягенетическидетерминир

ованнаягломер,обусловленнаямутацлопатией

генов,кодирующихколлагентипабазальных4 мембран,проявляющаясягематурией/или

протеинурией,прогрессирующимсниженипочечныхфу, кцийсочредко

етающаяся

патологиейслухазрения

(НГ).

ПриСАтакжередконаблюдается

ейомиоматоз иизмененные тромбоциты.

КоллагентипаIV

состоитизгетер, оставленныхтримизкомбинаций6ров

-тиальфа

цепей:

o альфа3,ицеп54

и в гломерубазамембранахльныхярных(

ГБМ);

o альфаи1цепив5

базальноймембране(

БМ)капсБоиудистальнойлымена

тубулярнойБМ

.

Гены COL4A1и

COL4A2 расположенына13х

ромосоме, COL4A3и

COL4A4 – на

2 хромосоме, COL4A5и COL4A6 – на X хромосоме

Рекомендация1.2.

СиндромАльпорта

– этиологетерогическинасленное

дственное

заболеваниемоногеннойприроды.Причиназаболеваниялежитмутацииодногоиз

генов: COL4A5,ПриклассическомCOL4A4,вариантеСАмутацияпроиCOL4A3.

сходитв

генеCOL4A5,распонадложенномплечеХинном

-хромосомыХ(

q22.2),который

кодируета5

-цепьколлагенатипаIV

(НГ).

Аутосомно-рецессивнаяформасиндрома

АльпортаобусловленамутациейгеновC0L4A3COL4A4,располнахроженныхмосоме

2икодирующихсоответственноа3

- иа4 -цепиколлагенаэтипаого.

Аутосомно-

доминантнаяформаСА

сцепгеннымленаокусомCOL4A3

-COL4A4.

ЧастСАвпопуляциисостав1:5000Онпричинойяетужит.1%всехлучаев

хронипочнедостаточностиской(

ХПН) вЕвропе.

В 2,3%случапочевчн

ая

трансплантация проводитсябольным

СА. СА описанупредвсехраставителейнавсех

континент.Встречаетсях

СА очевидночаще,чемсообщм,всвязираетсязличной

пенетрантностьюиэкспрге,мутациянассивнкотегорогобуславливаетстью.Частота

различныхвариСАаутосомнонтов(

-доминантного

аутосомно-рецессивного)

неодинаковара

зличныхпопуляциях.Поэпидемиологическимданным

вРоссии

частота

СА средидетскпопуляциисоставлялай17:100000н

аселен.Придлиятельном

наблюдзачленамисемьинииСАбылоотмечено

,чтоуженщинпожилоговозра

ста, как

иупредставителеймужскогопола

, отмечаетсяснижение функциипочек.

Рекомендация1.3.

Генетическаядиагностикаважна,таккак

отхарактераитипа

мутацзавискл проявленияническиетзабол,скованиястьгрессирования

заболевивозранияст

формитерхрониминальнойованияпочечнской

недостаточностиХПН()

(1А).

Около80%впопуляции

состпациентывляютс

Х-сцепленным доминантным

вариантомСА,около15%

– с аутосомно-рецессивнымСАиоколо5%

– с аутосомно-

доминантнымСА .

COL4A5 выдеботяжелыеееяютварианты:делеции,нонсенсил

Примутации

сплайсингмутацииболеелегкийвариант

– миссенсмутация.

Улицмужскогопола

Х-сцепленным доминантнымвариСАзаболеваниентом

имеетпрогрте:чтссирующеерминальнразвиваетсяниеХПН 50%возрастедо25

лет,у90%

– ввозрастедо40летипочтиу100%ввозрастедо60лет.Приделеции

или

нонсенс-мутации COL4A5 рискразвитиятерминальнойХПНвозрастедолет30

составляет90%,присплайсингмутации

– 70%, априм мутацииссенс

– 50%. Важность

определенобосновываетсятипамутацивыраженнойифенотип

-генотипической

корреляцией,чтоваж

нодля прогнозирования сроковоказания

помощизаместительная(

терапия)этимпациентам.ВбольшинствеслучсрокиаевзтерминальнойитияХПНу

мальчиковс

Х-сцепленным доминантнымвариантомСАсхожидругимичленамисемьи

мужскпола,чтого

позволяетпрог

нозироватьвремянас ермиуплеХПНнияальной

дажебезопределениягенотипа

. Уженщинс

Х-сцепленным доминантнымвариантомСА

такойвзаимосвязинаступлениясроковтермиХПНненаблюдаетсяальной,вероятно,из

-

заХ -инактив.Решениевопросаобактциивной

ерапииуженщинс

Х-сцепленным

доминантнымвариСАзависитонфакторовомрискапрогрессирования:протеинурия,

макрогематуриянейросенстугоухость. рная

Аутосомно-рецессивный

САсвязанмутацобоихаллеляхей

COL4A3или

COL4A4Генофенотипические.

орреляциинетаквыражены,характерноразвитие

терминальнойХПНк30

-летнемувозрасту.

Аутосомно-доминантСАсвязамутациейвный

COL4A3илиCOL4A4

и

прогрессируетмедленномалопоказанийдляначалатерапиивдетскомвозрасте

.

Раздел2Клиническая.

диагностика

Рекомендация2.1.

ДлядиагСАнеобходостпритрехсутствиекиизпятимо

признаков:гематуриялетальныйисходотХПНвсемье;гематурия/или

протеинуриявсемье;специфичизменБМклуеубонияскиеприльногочков

электронной

микроскопии(

ЭМ)

биоптата;снижениеслухподаннымудиометрического

исследования;врожденпатологиязре ая

.Этикробосновываюттерии

необходимтщательногосборада стьаличииныходнклиническойтипнойкартины

илетальныхисходовотХП

Нукровныхродственников,провэлектроннодение

-

микросслкопическн дованфробиоптатбследование,тщательноеяго

пробандаи

родственников дляисключениянейросенсорнойтугоухости

ипатологиизрения

(наиболее

характерноналентиконусаичие)

(НГ) .

Ув сехбольныхимеетсябессимптомаленькихмикрогематурия;девочек

мальчиковонаможетвозникатьпериодич.Примерно50%случачерски1езв

-2дня

после респираторной инфекциипоявляетсямакрогема.Умальчиковчастурия

наблюдаетсяпротеинурия,но

девочеконаможетбытьслабой,преходящейиливообще

отсутств.Ковторомудесятилетиюватьжизнипротеинуобычнопрогрессирует, ия

преимущелицмужпола,скоготвенно

нередкопревышаетг/ 1

24ч

иможет

сопровождатьсянефротическимсиндромом.

Квнепочечным

проявлениям СА относятсятугоухостьинарушениязрения.

Двустонейроглухота,сенняякотораясорнаяикогданепроявляетсяранниесроки

послерождения,отмечаетсяу90%гемизиготныхмальчиковсХ

-сцепленнымсиндромом

Альпорта,у 10%гетерозиготныхдево

чексХ

-сцепленным

СА иу 67%больныхс

аутосомно-рецессивнымсиндромом.Вначаленарушаетсявосприятиезвуковвысокой

част,нопостепетыбольныеперестаютслышанообычнуюзговорнуюречь,иим

приходитсяпользоватьсяслуховымаппаратом.Глазныенаруше

ния выявляются у30 -40%

больныхсХ

-сцепленным СА и включаютпередннтсмещение( цекой тральнойус

частихрусталивпереднююкамеглаза), раунажелтомпинкипятнеэрозии

роговицы.Вредкихслучаяхнаблюдается

лейомиоматоз пищевода,трахеи,бронхо

ви

женскихнаружныхполовыхорг,такжеизменениеновтромбоцитов.

Лейомиоматозом

дозе1 -2мг/

2/24ч,эналаприлвдозирвдввышеовке(2

-4мг/

2/24ч ),

лизиноприл,

фозиноприл,

квинаприл вдозировкевчетверовыше(4

-8мг/

2/24ч) (НГ).

Рекомендация3.4.

ВторойлиниейантипротеинурическойтерапииСАявляются

2/24ч,

блокаторырецептангиБРА()Испров.тензиналользуютзартанвдозе12,5мг/

удваиваядозукаж

дыемесяцадостижен3 максимальнойдозыпр(отсутствиия

побочныхэффектов) мг/50

2/24ч.,

ирбисартан –

тройндозалозаяртана(37,5

мг/ 2/24ч),вальсартан

– 1,5дозалозартана

(18,75 мг/

2/24ч)НГ)(.

Комментарии

Осложнентерапи. ия

Лечениепроводится

подрегуляконтролемуровняным

калия.

Повышеегоуровможетбытьсвязаноиеядействием

иАПФилиБРАтребует

снижедозыпрепниеа50%,априратаперсгиперкалстенцииемии

– полнаяотмена

терапии.

ВтерминальнойстадииХПНвыполняютгемодиализили

рансплантациюпочки.

Примерноу больных5%,перенесшихтрансплапочки,развиваетсянефртац, ю

обусловлантителакбазальноймембраненныйклуби,главнымобразомчкову

лиц

мужскогопола

сХ

-сцепленнымсиндромом,укоторыхХПНдостигаеттерминальной

стадиидо30

-летнеговозраста.

Раздел4.

Втопрофилактикаичная

.

ВсемьяхХ

-сцепленнойформой

СА приизвесмувозможнатацияхных

пренатальнаядиагностика

,чтокрайневажно,есплодмужскогоипола

.

Раздел 5.Перспектвтерапиивы

СА.

Реальныхперспектив

азработкиэтиотте апииной

СА внастоящеевремянет.

Библиография

1. ФокееваВ..Наследственныйнефрит.

Вкн.:

Детскаянефрология

(руководстводля

врачей)Под/ред.М.С.Игнатовой,Ю.Е.ВельтищеваЛ.Медицина: , 1989.

-с.244 -256.