ТЕМА №11. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ. НАВЫК ТРАКТОВКИ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ПОСИНДРОМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Цель:
- научиться диагностировать циррозы печени и их осложнения. Знать принципы лечения, уметь разработать мероприятия по профилактике циррозов и их осложнений.
РАЗДЕЛЫ, РАСКРЫВАЮЩИЕ ТЕМУ:
•Болезни печени: хронические гепатиты, циррозы печени.
• |
Болезни сердца и сосудов: ХСН различного генеза, болезнь Бадда-Киари. |
• |
Болезни инфекционные острые и хронические: инфекционный эндокардит, бруцеллез. |
Студент должен знать:
1.Определение циррозов печени.
2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику циррозов печени и их осложнения.
3.Методы лабораторно-инструментальной диагностики циррозов печени и верификацию нозологического диагноза.
4.Принципы лечения циррозов печени.
5.Меры профилактики циррозов печени.
Студент должен уметь:
1. Выделить основные синдромы циррозов печени: гепатоцеллюлярной недостаточности, паренхиматозной желтухи, портальной гипертензии, гиперспленизма, холестаза, печеночной комы и т.д.
2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.
3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.
4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
5.Назначить лечение.
6.Распознать кровотечение из расширенных вен пищевода и печеночную кому; оказать первую врачебную помощь при них.
7.Оформить фрагмент истории болезни.
Самостоятельная работа студентов согласно ООД и УИРС а) ООД (ориентировочная основа действий):
Изучить литературу и ЗНАТЬ:
•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях печени (циррозы, хронические гепатиты)
•клинические проявления гепатомегалического синдрома и критерии диагноза при болезнях крови (миелолейкоз, аутоиммунная приобретенная гемолитическая анемия)
•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при хронической сердечной недостаточности
•клинические проявления гепатоспленомегалического синдрома и критерии диагноза при хронических инфекциях (бруцеллез, брюшной тиф)
•клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при инфекционном эндокардите (сепсисе)
•клинические проявления синдрома гепатоспленомегалии и критерии диагноза при "болезнях накопления»: гемохроматозе, гепатолентикулярной дегенерации, амилоидозе печени
•уметь провести по отличительным признакам дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с гепатоспленомегалией (перечень - см.выше)
•уметь провести по отличительным признакам дифференциальный диагноз «болезней накопления»: амилоидоза, гемохроматоза, гепатолентикулярной дегенерации
•уметь решать вопросы лечебной тактики при разбираемых по теме заболеваниях (см.выше), протекающих с гепатоспленомегалией и трудовой экспертизы
•ответить на вопросы по самоподготовке.
б) У И Р С:
• составить таблицу дифференциального диагноза болезней, протекающих с синдромом гепатоспленомегалии;
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1.Охарактеризовать клинические проявления гепатоспленомегалии и критерии диагноза при болезнях печени (гепатиты, циррозы).
2.Синдром портальной гипертензии.
3.Проявления синдрома желтухи и холестаза.
4.Проявления синдрома гиперспленизма.
5.Проявления синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности.
6.Классификация циррозов печени. Классификация по Чайльд-Пью.
7.Дать определение понятию "гепатоспленомегалия" и "гиперспленизм".
8.Перечислить болезни, протекающие с синдромом гепатоспленомегалии.
9.Указать причины развития подпеченочной желтухи, печеночной и надпеченочной желтух.
10.Дифференциальная диагностика асцита при хронической правожелелудочковой недостаточности и портальной гипертензии.
11.Дифференциальный диагноз асцита при правожелудочковой недостаточности и нефротическом синдроме.
12.Осложнения циррозов печени.
13.Принципы лечения циррозов печени. Посиндромное лечение.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ:
(один правильный ответ)
1. Причиной механической желтухи является:
а) холедохолитиаз
б) стриктура фатерова соска
в) рак головки поджелудочной железы
г) ничего из перечисленного
д) все вышеназванное
2. Для надпеченочной желтухи характерны:
а) гипербилирубинемия прямая, повышение трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфотаты, стеркобилиногена
б) гипербилирубинемия прямая и непрямая, понижение стеркобилиногена, (может отсутствовать), нормальные трансаминазы, щелочная фосфотаза резко повышена
в) гипербилирубинемия прямая, повышение стеркобилиногена, есть уробилиноген
г) гипербилирубинемия непрямая, уробилиногенурия, повышение уровня стеркобилиногена, нормальная ЩФ, нормальный уровень трансаминаз
д) гипербилирубинемия прямая и непрямая, повышение ЩФ, уробилиногенурия отсутствует, стеркобилиноген может отсутствовать, повышение уровня трансаминаз
3. Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени, характерно:
а) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ
б) повышение уровня ЩФ, g-глютаматтранспептидазы, повышение бета-липопротеидов, гиперхолестеринемия, гипербелирубинемия
в) снижение уровня холинэстеразы, протромбина, общего белка и особенно альбуминов, холестерина, гипербилирубинемия
г) повышение уровня гаммаглобулинов, изменение белково-осадочных проб, повышение уровня иммуноглобулинов
д) повышение уровня ЩФ, снижение уровня холинэстеразы, повышение уровня гаммаглобулинов, гипербилирубинемия
4. Следующие суждения относительно алкогольной жировой дистрофии печени верны, кроме:
а) полностью обратима в случае воздержания от алкоголя б) показано лечение преднизолоном в) сопровождается увеличением печени
г) не ухудшает субъективной переносимости алкоголя д) как правило, не сопровождается повышением активности трансаминаз
5. Признак, позволяющий отличить цирроз печени от первичного рака печени:
а) желтуха б) бугристая печень
в) повышение уровня аминотрансфераз г) отсутствие в крови a-фетопротеина д) повышение уровня билирубина
6. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В анализе крови: Hb - 90 г/л, эритроциты - 2,5 Т/л, лейкоциты - 3,5 Г/л тромбоциты – 74 Г/л. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?
а) гемолизом б) кровопотерей из расширенных вен пищевода
в) гиперспленизмом г) нарушением всасывания железа
д) синдромом холестаза
7. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:
а) болевой синдром б) диспептический синдром
в) астеновегетативный синдром г) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности д) увеличение печени
8. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение:
а) на кровоточащую язву 12-перстной кишки
б) на кровоточащие вены пищевода при циррозе печени в) на тромбоз мезентериальной артерии г) на неспецифический язвенный колит д) на кровоточащие язвы желудка
9. При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени?
а) наследственный сфероцитоз б) синдром Жильбера
в) хронический активный гепатит г) желчно-каменная болезнь д) цирроз печени
10. У больного с активным первичным билиарным циррозом печени ухудшилось состояние: появилась сонливость, спутанное сознание, усилилась желтуха, уменьшилась в размерах печень, изо рта сладковатый запах. Через некоторое время больной потерял сознание, дыхание Куссмауля, арефлексия. Какое осложнение развилось у больного?
а) холестаз б) печеночная кома
в) желудочно-кишечное кровотечение г) портальная гипертензия д) гепато-ренальный синдром
11. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:
а) вторичный билиарный цирроз б) хронический активный гепатит
в) хронический персистирующий гепатит г) новообразование печени д) ни одно из перечисленных состояний
12. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита?
а) вирусный гепатит в анамнезе б) данные гистологического исследования печени
в) выявление в сыворотке крови австралийского антигена г) выявление в сыворотке a-фетопротеина
13. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:
а) набухания шейных вен б) спленомегалии
в) телеангиоэктазии
г) гинекомастии
д) асцита
14. Мужчина 31 года заболел остро. 5 дней назад появились ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, анорексия, отрыжка воздухом. Злоупотреблял алкоголем. При обследовании выявлено снижение массы тела, тремор рук, субиктеричность склер, телеангиоэктазии. Печень увеличена на 3 см, край плотный, вероятный диагноз:
а) острый вирусный гепатит
б) калькулезный холецистит
в) острый алкогольный гепатит
г) медикаментозный гепатит
д) рак печени
15. Причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
а) кровотечение из варикозных вен пищевода
б) прием тиазидовых диуретиков
в) длительный прием барбитуратов
г) ни одна из перечисленных причин
д) все перечисленное
16. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
а) вторичного гиперальдостеронизма
б) гипоальбуминемии
в) портальной гипертензии
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного
17. Какой из перечисленных синдромов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени?
а) диспепсический
б) астенический
в) портальная гипертензия
г) холестаз
д) печеночная недостаточность
18. ХАРАКТЕРНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) печѐночная недостаточность
Б) кровохарканье
В) нарушение атриовентрикулярной проводимости Г) гипертонический криз
19. НА НАЛИЧИЕ ХОЛЕСТАЗА УКАЗЫВАЮТ:
А) повышение щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина Б) повышение аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, глюкозы В) снижение протромбина, гемоглобина, фибриногена Г) увеличение амилазы, общего белка, креатинина
20. ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ХОЛЕСТАЗА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) спленомегалия Б) кожный зуд В) асцит Г) гепатомегалия
21. ХОЛЕСТЕРИН В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА А) синтезируется в печени и поступает с пищей Б) синтезируется в печени и надпочечниках В) поступает исключительно с пищей Г) синтезируется в печени и почках
22. УВЕЛИЧЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИНА НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕНО ПРИ
А) гепатоцеллюлярном раке Б) карциноме толстой кишки
В) раке поджелудочной железы Г) карциноме желчного пузыря
23. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ АУТОИММУННОМ ГЕПАТИТЕ ПРИМЕНЯЮТ:
А) преднизолон Б) циклоспорин В) триамцинолон Г) ламивудин
24. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА:
А) с уменьшением селезенки Б) с увеличением селезенки
В) с эхонеоднородностью селезенки Г) со снижением эхоплотности селезенки
25. ПРИ ПОВЫШЕНИИ БИЛИРУБИНА, ТИПИЧНОМ ДЛЯ СИНДРОМА ЖИЛЬБЕРА, НАДО ИСКЛЮЧИТЬ:
А) гемолитическую анемию Б) инфекционный мононуклеоз В) острый вирусный гепатит А
Г) хроническую алкогольную интоксикацию
26. ПРИ ГЕПАТОКАРЦИНОМЕ В КРОВИ ПОВЫШАЕТСЯ УРОВЕНЬ:
А) альфа-фетопротеина Б) прокальцитонина В) гамма-глобулина Г) бетафитостерина
27. ПРЕПАРАТЫ ЛАКТУЛОЗЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ НА ОСНОВАНИИ ИХ СПОСОБНОСТИ:
А) подавлять образование аммиака в кишечнике Б) подавлять образование аммиака в мышцах В) усиливать связывание аммиака в печени Г) усиливать выведение аммиака почками
28. ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА C УСТАНАВЛИВАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ А) выявлениия РНК HCV
Б) выявлениия ДНК HCV
В) повышения уровня ЩФ Г) повышения уровня АСТ
29. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА, ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС СHILD-PUGH, НЕ ВКЛЮЧАЕТ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ:
А) количества тромбоцитов Б) наличия асцита
В) стадии печеночной энцефалопатии Г) протромбинового времени/индекс
30. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ВКЛЮЧАЮТ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ:
А) АЛТ Б) гамма-ГТ и щелочной фосфатазы
В) АСТ Г) АЛТ и АСТ
31. К ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОСЛОЖНЯЮЩИМ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С, ОТНОСЯТ:
А) гепатоцеллюлярную карциному Б) рак желудка В) рак легких Г) лимфому
32. ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ПРОВОДЯТ:
А) кортикостероидами (иногда в комбинации с цитостатиками)
Б) противовирусной терапией В) категорическим отказом от алкоголя Г) динамическим наблюдением
33. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ – ЭТО А) интенсификация элиминации форменных элементов крови Б) увеличение размеров селезенки
В) расширение диаметра селезеночной вены Г) интенсификация кровоснабжения селезенки
34. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ:
А) гепатомегалии Б) расширения подкожных вен нижних конечностей
В) расширения вен нижней трети пищевода Г) спленомегалии
35. ЗАПОДОЗРИТЬ ПЕЧЕНОЧНУЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИЮ СЛЕДУЕТ ПРИ:
А) «печеночном» запахе Б) увеличении желтухи В) лихорадке
Г) геморрагическом диатезе
36. К НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ЦИТОЛИЗА ГЕПАТОЦИТОВ ОТНОСЯТ:
А) повышение уровня билирубина и желчных пигментов Б) повышение активности АлАТ и АсАТ В) снижение сулемового титра и тимоловой пробы
Г) гиперальбуминемию, гипопротромбинемию
37. ХРОНИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА С ИСХОДОМ ВЦИРРОЗ ЧАЩЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ:
А) С
Б) А
В) В
Г) Е
38. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С СИНДРОМОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ОПАСНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) снижение содержания тромбоцитов до 50 х109/л
Б) повышение аланинаминотрансферазы
В) эозинофилия
Г) ускоренная скорость оседания эритроцитов
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.
Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически - кожный зуд, отеки ног, слабость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отмечался стул черного цвета.
Анамнез болезни: со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось лечение, состояние больной несколько улучшилось.
Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд. Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, боли снимала анальгином. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, переведена в специализированное отделение.
Анамнез жизни: до 49-летнего возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49 лет стали беспокоить приливы жара, появление потливости, нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотечения. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды переливалась кровь. Через год менструации прекратились пол-
ностью, состояние больной улучшилось. Инфекционным гепатитом не болела.
Обьективный статус: состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки - телеангиэктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флангами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальой зоне. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательны.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты- 3,37 Т/л , гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 2,83 Г/л, тромбоциты -118 Г/л. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимические показатели крови: общий белок - 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л,-липопротеиды - 43 ед/л, АСТ - 79 ед/л, АЛТ - 64 ед/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, общий билирубин - 76,2 мкмоль/л, конъюгированный - 47 мкмоль/л, неконъюгированный - 39,2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg. Копрограмма: креаторея ++, стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура
диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена |
диаметр 16 мм, стенки |
желчного пузыря 5-6 мм, уплотнены, поджелудочная железа не |
увеличена, нормальной |
эхогенности, селезенка изменена- S-82см2 (норма до 55 см2). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости. Сцинтиграфия печени: изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см ). Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 4-6 см. Селезенка размерами 19х8 см. Уровень накопления препарата составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).
Вопросы:
1.Выделите синдромы.
2.Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
3.Укажите болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).
4.Составьте план дообследования больной для верификации диагноза.
5.Составьте план лечения, обоснуйте.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная М, 30 лет, поступила в стационар по направлению поликлиники с жалобами на желтизну кожных покровов, постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки, боли в мышцах, неприятный вкус пищевых продуктов,