5 Курс / Занятия / Занятия №№3-4

1

ТЕМА №3-4: АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. МИОКАРДИОДИСТРОФИИ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РЕГИСТРАЦИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ СИНДРОМА МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель:

-научиться распознавать часто встречающиеся нарушения ритма сердца и проводимости по их клиническим проявлениям. Уметь оказывать неотложную помощь в качестве врача первого контакта.

Разделы общей темы:

•аритмии, обусловленные преимущественно нарушением функции автоматизма

•аритмии, обусловленные нарушением функции возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма)

•аритмии, обусловленные нарушением функции возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия, трепетание предсердий)

•электрокардиографическая диагностика аритмии

•дифференциальная диагностика аритмий (объективные данные, ЭКГ-признаки)

•дифференцированная антиаритмическая терапия

Студент должен знать:

1.Клинико-электрокардиографические синдромы нарушения функции автоматизма, проводимости, возбудимости, сочетанные нарушения функций сердца.

2.Причины и ведущие механизмы нарушений ритма сердца и проводимости.

3.Принципы лечения нарушений ритма и проводимости сердца.

4.Аритмии, приводящие к развитию угрожающих жизни состояний и неотложная помощь

при них.

5.Меры профилактики возникновения аритмий и блокад в практике.

Студент должен уметь:

1.Распознавать клинические проявления нарушений ритма и проводимости.

2.Распознавать неотложные состояния, обусловленные нарушениями ритма и проводимости.

3.Составить план верификации нарушений ритма и проводимости.

4.Проводить комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие аритмий и блокад.

5.Сформулировать предварительный диагноз.

6.Интерпретировать результаты инструментального исследования аритмий и блокад

сердца.

2

6.Проанализируйте ЭКГ:

4.а) синдром бради-тахикардия б) стойкая синусовая брадикардия

в) периодическое появление эктопических ритмов г) наличие СА-блокады

Ответ: синдром слабости СА-узла 5.а)преждевременноевнеочередное появление Р и следующего за ним комплекса QRS

б) деформация или изменение полярности з. Р перед преждевременным комплексом QRS

в) неизменный преждевременный комплекс QRS1, похожий по форме на комплексы синусового происхождения г) неполная компенсаторная пауза

Ответ: предсердная экстрасистолия 6. а) отсутствие перед экстрасистолой зубца Р

б) расширенный деформированный комплекс QRS

в) сегмент SТ и з. Т экстрасистолы расположены дискордантно направлению основного комплекса г) полная компенсаторная пауза Ответ: желудочковая экстрасистолия

7. а) внезапное учащение сердечной деятельности до 140-220 в мин. при сохранении правильного ритма с внезапным окончанием б) наличие перед желудочковым комплексом или расположенных позади него или сливающимися с ним и не регистрирующихся на ЭКГ зубцов Р1

3

в) нормальные неизменные желудочковые комплексы, регистрировавшиеся до приступа тахикардии Ответ: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

8.а) внезапное учащение сердечной деятельности до 140-220 в мин. при сохранении правильного ритма с внезапным окончанием б) наличие атрио-вентрикулярной диссоциации (частый ритм желудочков и нормальный ритм предсердий с трудно выявляемым з.Р)

в) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек. с дискордатным расположением сегмента SТ и з.Т

Ответ: пароксизмальная желудочковая тахикардия

9.а) отсутствие во всех отведениях зубца Р

б) наличие беспорядочных волн f различной формы и амплитуды (лучше выражены в отведениях II,III, V1-2) в) различной продолжительности интервалы R –R

г) различная высота зубцов R в одном отведении при неизменном

10. а) наличие частых – до 200-400 в мин. – регулярных волн F, имеющих пилообразную форму (лучше выражены в отведениях II, III, V 1-2)

б) одинаковой продолжительности интервалы R -R (чаще!)

в) нормальные неизмененные желудочковые комплексы, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн (2:1; 3:1; 4:1 и т.д.)

Ответ: трепетание предсердий 11 а) частые – до 200-300 в мин. - регулярные, одинаковые по

форме и амплитуде волн, напоминающие синусоидальную кривую Ответ: трепетание желудочков б) частые – до 200-500 в мин. - регулярные волны, отличающиеся

друг от друга по форме и амплитуде Ответ: мерцание (фибрилляция) желудочков

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Перечислите основные механизмы аритмий

2.Назовите основные клинические признаки:

•пароксизмальной тахикардии

•мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

•экстрасистолии

3. Назовите основные ЭКГ-признаки:

•экстрасистолии (предсердной и желудочковой)

•мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

•пароксизмальных тахикардий (предсердной и желудочковой)

•фибрилляции желудочков

4.Перечислите основные лекарственные средства для лечения:

• пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

• пароксизмальной желудочковой тахикардии

• трепетания предсердий

• фибрилляции предсердий

• экстрасистолии

5.Назовите ЭКГ-признаки:

•Синоатриальной блокады 2 степени

•Синоатриальной блокады 3 степени

•Синдрома слабости синусового узла (СССУ) 6. Назовите ЭКГ-признаки:

4

•Атриовентрикулярной блокады 1 степени

•Атриовентрикулярной блокады 2 степени Мобитц 1

•Атриовентрикулярной блокады 2 степени Мобитц 2

•Атриовентрикулярной блокады 3 степени

•Синдрома Фредерика

7.Назовите клинические проявления синдрома Морганьи-Эдема-Стокса

8.Перечислите виды остановки кровообращения

9. Назовите основные методы диагностики аритмий и блокад сердца 10. Назовите основные методы лечения аритмий и блокад сердца 11. Перечислите антиаритмические препараты

•1а группы

•1b группы

•1с группы

•2 группы

•3 группы

•4 группы

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ: (один правильный ответ)

1.У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений

150в минуту. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предсердий б) желудочковая пароксизмальная тахикардия в) трепетание предсердий г) синусовая тахикардия

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

2.У больного внезапно возник приступ сердцебиения (160 в минуту), который врач купировал массажем каротидного синуса. Приступ сердцебиения скорее всего был обусловлен:

а) синусовой тахикардией б) пароксизмальной мерцательной аритмией

в) пароксизмальным трепетанием предсердий г) пароксизмальной наджелудочковой тахикардией д) пароксизмальной желудочковой тахикардией

3.Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия характеризуется следующими признаками, кроме:

а) внезапное начало и прекращение б) комплексы QRS не уширены

в) полиурия в конце приступа г) частота сердечных сокращений до 120 в минуту

д) может быть купирована при массаже каротидного синуса

4.Отсутствие зубца Р перед внеочередным уширенным и деформированным комплексом QRS, с полной компенсаторной паузой:

а) наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистола б) желудочковая экстрасистола в) синусовая аритмия

г) атриовентрикулярная блокада III ст. д) блокада левой ножки п. Гиса

5

5. Отсутствие во всех отведениях зубца Р, наличие волн f, имеющих различную форму и

амплитуду в отведениях V1,2, II, III, AVF (лучше регистрируются), различные по продолжительности интервалы R-R:

а) политопная экстрасистолия б) миграция водителя ритма

в) фибрилляция (мерцание) предсердий г) трепетание предсердий д) ни одного из перечисленного

6. Какой ЭКГ-признак не характерен для желудочковой экстрасистолии?

1)преждевременный комплекс QRS

2)экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован

3)наличие полной компенсаторной паузы

4)измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом

7. Что характерно для фибрилляции предсердий на ЭКГ?

1)частота желудочковых комплексов более 120 в мин

2)отсутствие зубцов Р

3)наличие преждевременных комплексов QRS

4)укорочение интервалов PQ

5)наличие дельта-волны

8. Дефицит пульса – это:

1.число сокращений сердца меньше количества пульсовых волн на лучевой артерии

2.число сокращений сердца больше количества пульсовых волн на лучевой артерии

3.число сокращений сердца равно количеству пульсовых волн на лучевой артерии

9. Какая экстрасистолия изображена на ЭКГ?

6

10.Какая экстрасистолия изображена на ЭКГ?

11.Какое неотложное состояние изображено на ЭКГ?

12.Какой вид аритмии изображен на ЭКГ?

7

13.Какой вид нарушения ритма представлен на ЭКГ?

14.Какой вид пароксизмальной тахикардии представлен на ЭКГ?

8

15.Какой тип пароксизмальной тахикардии представлен на ЭКГ?

16. Удлинение PQ более 0,20 :

а) синдром WPW

б) синдром CLC

в) AV-блокада I ст.

г) AV-блокада II ст. (Мобитц I) д) AV-блокада II ст. (Мобитц II)

17. Выявление на ЭКГ удлинения PQ, равного 0,28 с, свидетельствует о наличии у больного:

а) блокады синоатриального проведения б) блокады атриовентрикулярного проведения 1-й степени

в) блокады атриовентрикулярного проведения 2-й степени г) блокады атриовентрикулярного проведения 3-й степени д) синдрома преждевременного возбуждения желудочков

18.У больного на ЭКГ отсутствуют зубцы Р и волны f, комплекс QRS 0,1 с, ритм правильный с ЧСС=50 в мин. Предположите диагноз:

1)Синоатриальная блокада 1 степени

2)Синоатриальная блокада 2 степени

3)Синоатриальная блокада 3 степени

4)Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 1

5)Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2

19. Какой признак не характерен для синдрома слабости синусового узла?

1)Синусовая тахикардия

2)Миграция водителя ритма по предсердиям

3)Синдром тахикардии-брадикардии

9

4)Преходящая синоатриальная блокада II-III степени

5)Пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий

20. При каком нарушении чаще всего возникают приступы Морганьи-Эдамса-Стокса?

1.желудочковая экстрасистолия

2.фибрилляция желудочков

3.фибрилляция предсердий

4.полная атриовентрикулярная блокада

21.Какой из лекарственных препаратов не вызывает блокад сердца?

1)прокаинамид

2)соталол

3)амлодипин

4)верапамил

5)пропафенон

22.Какой тип блокады представлен на ЭКГ?

23.Атриовентрикулярная блокада какой степени изображена на ЭКГ?

24. Какой тип атриовентрикулярной блокады 2 степени изображен на ЭКГ?

10

25. Какой тип атриовентрикулярной блокады 2 степени изображен на ЭКГ?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое (не может лечь), кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой.

Анамнез болезни: шесть лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали тяжелые приступы стенокардии. Год назад поступил в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. После лечения в стационаре был выписан на амбулаторное лечение. Дома периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Неоднократно вызывал участкового врача и бригаду “Скорой помощи”. Последние два месяца стал замечать отеки ног. За 4 дня до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье, отмечалось повышение температуры тела.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел редко, в 30-летнем возрасте - прободная язва желудка - ушивание. С 48 летнего возраста периодически беспокоила