5 Курс / Занятия / ТЕМА № 1

ТЕМА №1: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ. ХОБЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ, КТ - СНИМКОВ.

Разделы общей темы:

•хроническая обструктивная болезнь легких

•астма

•опухоли бронхов

•легочное сердце

Цель занятия:

-научиться диагностировать астму, ХОБЛ, определять их клинико-патогенетический вариант и осложнения; назначать индивидуализированное лечение, уметь проводить дифференциальную диагностику патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, определять наличие легочного сердца, оказывать неотложную помощь при синдроме бронхиальной обструкции, анафилактическом шоке, астматическом статусе; разработать мероприятия по профилактике астмы и ХОБЛ в практике врача-терапевта.

Студент должен знать:

1.Определение астмы, ХОБЛ.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику астмы, ХОБЛ и их осложнения.

3.Принципы диагностики астмы, ХОБЛ и верификацию нозологического диагноза.

4.Принципы лечения астмы, ХОБЛ.

5.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении бронхообструктивной патологии и их осложнений, побочные действия лекарств.

6.Меры неотложной помощи при приступе астмы, астматическом статусе, анафилактическом шоке.

7.Принципы диагностики и лечения легочного сердца.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы астмы: пароксизмальной бронхиальной обструкции, острой обструктивной эмфиземы легких, острого легочного сердца.

2.Выделить основные синдромы ХОБЛ (бронхита, бронхиальной обструкции, хронической эмфиземы легких, хронической дыхательной недостаточности обструктивного, рестриктивного и диффузионного типов).

3.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

4.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатам параклинических исследований.

5.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

6.Назначить лечение.

7.Отличать астму и острый гемодинамический отек легких. Оказать первую врачебную помощь при приступе астмы.

8.Оказать помощь при анафилактическом шоке и астматическом статусе.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА НА ОСНОВЕ ООД И УИРС В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ

Выяснить предполагаемую причину бронхоспазма:

•простудный фактор,

•связь с привычными интоксикациями,

•роль аллергического фактора

•роль нервно-психического фактора,

•роль физического перенапряжения,

•связь с беременностью, климаксом, нарушениями овариально-менструального цикла,

•связь со стрессом,

•связь с приемом НПВС

•наличие полипоза носа,

•наличие аутоиммунных заболеваний

•эффективность ранее проводимой терапии.

2. Провести объективное обследование больного:

Для хронической обструктивной болезни легких характерны:

•малопродуктивный, надсадный кашель, сопровождающийся экспираторной одышкой

•мокрота выделяется в небольшом количестве

•в легких появляется жесткое дыхание с удлинением выдоха; при развитии эмфиземы оно может быть ослабленным

•сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов

•свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов

•если при обычном дыхании не выслушивается, то следует проводить аускультацию в положении больного лежа и обязательно при форсированном дыхании

•симтомы обструктивной эмфиземы подтверждают диагноз

•в далеко зашедших случаях имеются симптомы легочного сердца

•при рентгенологическом исследовании выявляются признаки эмфиземы; "выбухание" ствола легочной артерии на левом контуре сердечной тени, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений при развитии легочного сердца

•бронхоскопия уточняет характер воспаления, выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (экспираторный коллапс - дискинезию трахеи и крупных бронхов)

•при спирографии отмечается снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания: максимальной вентиляции легких, объем форсированного выдоха за 1с - превышающих степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на вдохе.

Для бронхиальной астмы характерны:

•признаки удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе)

•одышка и кашель

•связь приступа удушья с определенными факторами

•характерна поза больного во время приступа: сидит, нагнувшись вперед, опираясь о край стола. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, признаки обструктивной эмфиземы. Заканчивается приступ отхождением вязкой мокроты

•в межприступный период одышки нет, но с развитием легочного сердца одышка становится постоянной

•при аускультации - выдох удлинен, сухие хрипы. При астматическом статусе отмечается уменьшение сухих хрипов вплоть до "немого" легкого

•бронхоскопические, пневмотахометрические и спирографические показатели позволяют подтвердить обструкцию, которая, в отличие от ХОБЛ, выявляется непостоянно

•для диагностики используют неспецифические бронхоконстрикторы: ацетилхолин или агонист2- рецепторов в пробе с определением односекундного объема форсированного выдоха, появление повышенного бронхиального сопротивления свидетельствует об измененной реактивности бронхов

•аллергическое тестирование (вне обострения) помогает установить аллергическую природу бронхиальной астмы

•обнаружение эозинофилии крови, увеличенное содержание их в мокроте - свидетельство деградации тучных клеток и повышенной секреции гистамина

•повышение в крови общего Ig E

•рентгенологические данные помогает выявить очаги инфекции

•по ЭКГ - можно судить о развитии легочного сердца.

Внутрибронхиальная опухоль с ателектазом так же может быть причиной бронхообструктивного синдрома:

•наличие в анамнезе одышки, надсадного, малопродуктивного кашля с кровянистой мокротой,

•так называемой "пневмонии" или "бронхита" с лихорадкой, после купирования которой одышка не исчезает

•боли в грудной клетке

•ведущий метод диагностики - бронхоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

К систематическому бронхоспазму приводят стенозы трахеи и бронхов, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями, рубцовой деформацией, разрастанием грануляционной ткани со сдавлением извне, например, увеличенными лимфатическими узлами. Бронхоскопия - основной метод дифференциальной диагностики.

Гипотоническая дискинезия характеризуется повышенной подвижностью стенок трахеи и бронхов вследствие нарушения эластических свойств соединительнотканного и хрящевого каркасов. Приступы удушья при этом часто сопровождаются пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. Возможны глубокий обморок и асфиксия.

Для невротической астмы (истерия): характерно

•воздействие психотравмирующего фактора

•пароксизмальная гипервентиляция

•дыхательная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующей кратковременной задержкой дыхания

•ларингоспазм

•хрипы в легких не выслушиваются

•мокрота не выделяется.

УИ Р С:

1.Составить дифференциально-диагностическую таблицу ХОБЛ и бронхиальной

астмы.

2.Подготовить реферат "Новое в патогенезе и лечении ХОБЛ".

3.Подготовить реферат "Новое в патогенезе и лечении бронхиальной астмы».

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятия бронхообструкивного синдрома.

2.Как определить бронхообструкцию?

3.Дайте определения бронхиальной астмы и ХОБЛ.

4.Приведите классификацию бронхиальной астмы и ХОБЛ.

6.Астматический статус – определение, стадии.

7.Неотложная помощь при астматическом статусе (по стадиям).

8.Клиника и неотложная помощь при анафилактическом шоке.

9.Принципы лечения ХОБЛ.

10. Принципы лечения бронхиальной астмы.

11.Легочное сердце: определение, классификация, причины.

12.Диагностика и принципы лечения легочного сердца.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ:

(один правильный ответ)

1. ОБЩИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ДЛЯ ЭМФИЗЕМАТОЗНОГО И БРОНХИТИЧЕСКОГО ТИПОВ ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) одышка

Б) положительная реакция на бронходилататоры

В) полицитемия

Г) хронический кашель

2. ОСЛОЖНЕНИЕМ ХОБЛ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) абсцесс легкого

Б) легочное сердце

В) полицитемия

Г) дыхательная недостаточность

3. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) анализ мокроты Б) рентгенография грудной клетки

В) бронхоскопическое исследование Г) исследование функции внешнего дыхания

4. НАИБОЛЕЕ РАННИМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ПРИЗНАКОМ ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

Б) ЖЕЛ менее 50%

В) ОФВ1/ФЖЕЛ менее 90%

Г) ОФВ1 менее 60%

5. ПОКАЗАТЕЛЕМ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) ПСВ25-75

Б) ФЖЕЛ В) ОВФ1

6. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) гемофильная палочка Б) микоплазма

В) золотистый стафилококк Г) пневмококк

7. ПРИ СНИЖЕНИИ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ ОФВ1<50% ОТ ДОЛЖНОГО СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ОЦЕНИВАЕТСЯ КАК:

А) крайне тяжелая Б) среднетяжелая В) легкая Г) тяжелая

8. АТРОВЕНТ ПРИ ХОБЛ НАЗНАЧАЮТ ПО_______РАЗА В ДЕНЬ А) 2 ингаляции 4

Б) 2 ингаляции 2

В) 3 ингаляции 2

Г) 1 ингаляция 4

9. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ ХОБЛ СОСТАВЛЯЕТ:

А) 10-14 дней Б) 3 дня В) 1-3 месяца Г) 1 год

10. ПО СПИРОГРАФИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫДЕЛЯЮТ ____

СТАДИИ ХОБЛ:

А) 4

Б) 3

В) 2

Г) 5

11. К ОСНОВНЫМ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ СИМПТОМАМ ПРИ ХОБЛ ОТНОСЯТ:

А) влажные мелкопузырчатые хрипы Б) крепитация В) сухие свистящие хрипы

Г) влажные крупнопузырчатые хрипы

12. ПОКАЗАТЕЛЕМ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ХОБЛ, ВЫСТУПАЕТ

А) ОФВ1

Б) ФЖЕЛ В) ЖЕЛ

Г) ОФВ1/ФЖЕЛ

13. ЭКВИВАЛЕНТОМ ПРИСТУПА УДУШЬЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВЫСТУПАЕТ

А) постоянный непродуктивный кашель Б) пароксизмальный непродуктивный кашель

В) кашель с отделением обильной слизистой мокроты Г) постоянная одышка

14. ТЕРАПИЮ БРОНХОДИЛАТАТОРАМИ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ХОБЛ ПРОВОДЯТ ДЛЯ:

А) улучшения переносимости физической нагрузки Б) подавления хронического воспаления В) улучшения эластической тяги легких

Г) предупреждения дальнейшего снижения функции легких

15. ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ ПОКАЗАНА БОЛЬНЫМ ХОБЛ ПРИ:

А) легком течении Б) крайне тяжелом течении

В) тяжелом течении и частых обострениях Г) любой степени тяжести

16. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ:

А) непрерывно Б) в период обострения заболевания

В) в период обострения заболевания и в виде профилактических курсов Г) весной и осенью

17. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) спирография Б) рентгеноскопия В) ларингоскопия

Г) электрокардиография

18. ОСНОВНЫМ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) аллергическое воспаление дыхательных путей Б) гиперпродукция бронхиального секрета В) десквамация эпителия дыхательных путей

Г) пролиферация эпителия дыхательных путей

19. К АУСКУЛЬТАТИВНЫМ ПРИЗНАКАМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТНОСЯТ:

А) сухие хрипы на выдохе Б) сухие хрипы на вдохе В) влажные хрипы Г) крепитация

20. К НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМ ФАКТОРАМ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТНОСЯТ:

А) вирусные инфекции Б) атопию В) пищевую аллергию

Г) лекарственные препараты

21. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

А) ингаляционные глюкокортикостероиды Б) b2-агонисты короткого действия

В) метилксантины Г) М-холинолитики

22. БЕРОДУАЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) комбинацией адреномиметика и холинолитика Б) ингаляционным глюкокортикостероидом В) коротко действующим адреномиметиком Г) пролонгированным холинолитиком

23. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ВВЕДЕНИЕ:

А) интала через спейсер Б) эуфиллина внутривенно

В) симпатомиметиков через небулайзер Г) глюкокортикостероидов внутривенно

24. БОЛЬНОМУ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ, СТРАДАЮЩЕМУ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ:

А) амлодипин Б) нитросорбид В) бисопролол Г) кораксан

25. ПАЦИЕНТУ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРОТИВОПОКАЗАН:

А) атенолол Б) амлодипин В) эналаприл Г) гипотиазид

26. СИМПТОМАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

А) β2-агонисты адренорецепторов

Б) стабилизаторы тучных клеток В) антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Г) глюкокортикостероидные гормоны

27. ОСНОВНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

А) теофиллины Б) антибиотики

В) кромогликат натрия и недокромил натрия Г) ингаляционные глюкокортикостероиды

28.ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВКЛЮЧАЕТ А) ингаляции β2-агонистов короткого действия по потребности Б) ежедневное введение противовоспалительных препаратов В) бронходилататоры пролонгированного действия Г) применение системных глюкокортикостероидов

29.ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ:

А) ежедневное введение противовоспалительных препаратов Б) бронходилататоры пролонгированного действия короткими курсами В) ежедневные ингаляции β2-агонистов короткого действия Г) частое применение системных глюкокортикостероидов

30. СУХИЕ СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ НАД ВСЕЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ ЛЕГКИХ ЯВЛЯЮТСЯ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ ФЕНОМЕНОМ:

А) нарушения бронхиальной проходимости Б) наличия жидкости в плевральной полости В) повышения воздушности легочной ткани Г) уплотнения легочной ткани

31. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ИСПОЛЬЗУЮТ:

А) ингаляционные β2-агонисты короткого действия Б) ингаляционные ГКС В) кромогликат натрия (интал)

Г) муколитики

32. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

А) ежедневными ночными приступами удушья Б) вариабельностью ПСВ< 20%

В) ночными приступами удушья реже 1 раза в неделю Г) ОФВ1 от 60%до 80% от должных величин

33. ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

А) неселективные β-адреноблокаторы Б) антибиотики В) метилксантины

Г) симпатомиметики

34. БАЗИСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

А) бета-2-агонисты Б) ингаляционные глюкокортикостероиды В) метилксантины Г) муколитики

35. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ САЛЬБУТАМОЛА СОСТАВЛЯЕТ ___ЧАСОВ А) 4 – 6

Б) 8 – 9

В) 10 – 12

Г) 24 – 48

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Н, 68 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, на постоянную одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, отеки нижних конечностей, перебои в области сердца.

Анамнез болезни: Считает себя больным около 15 лет, когда впервые был выставлен диагноз хронического бронхита. С того времени беспокоит постоянный кашель с отделением гнойной мокроты, прогрессирующая одышка, ежегодно лечится в стационаре. Последние два года отмечает значительное ухудшение состояния: кашель стал постоянным, наросла одышка, появились перебои в работе сердца, стали отекать ноги.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Тяжелых травм не было. В молодости перенес аппендэктомию и тонзиллэктомию, страдает хроническим геморроем. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает.