5 Курс / Занятия / ТЕМА № 10

ТЕМА № 10. ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель:

- научиться диагностировать заболевания желчного пузыря (хронический холецистит, желчекаменная болезнь), поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Усвоить принципы лечения, научиться разрабатывать мероприятия по первичной и вторичной профилактике патологии поджелудочной железы и желчного пузыря.

Разделы темы:

•хронический панкреатит

•рак поджелудочной железы

•рак фатерова соска

•хронический холецистит

•желчнокаменная болезнь

•дискинезия желчевыводящих путей

•дифференциальная диагностика заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря и лечение заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря

Студент должен знать:

1.Определение хронического холецистита, ЖКБ, панкреатита, дискинезии желчевыводящих путей.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику хронический холецистит, желчекаменную болезнь, дискинезии желчевыводящих путей и ее варианты, желчную колику, панкреатит.

3.Методы лабораторно-инструментальной диагностики болезней желчного пузыря, поджелудочной железы и верификация нозологического диагноза.

4.Принципы лечения.

5.Неотложную помощь при приступе желчной колики на до- и госпитальном этапах.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы болезней желчного пузыря (хронический холецистит, желчекаменную болезнь, дискинезию желчевывыводящих путей и его варианты, желчную колику)

ихронического панкреатита (желудочной и кишечной диспепсии, панкреатических болей, инфекционно-воспалительного процесса, снижения массы тела, мальабсорбции и малдигестии, сахарного диабета, подпеченочной желтухи, асцита, скопления жидкости в плевральной полости, кардиалгии).

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Назначить лечение.

6.Распознать синдром желчной колики и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе.

7.Оформить фрагмент истории болезни по заданию преподавателя.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА НА OСНОВE ООД И УИРС В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМИ ЗАДАЧАМИ

УИРС:

1.Составить дифференциально-диагностическую таблицу патологии желчного пузыря и поджелудочной железы.

2.Представить рефераты на дифференциальною диагностику хронического холецистита

идискинезии желчевыводящих путей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Перечислить факторы, наиболее часто провоцирующие развитие панкреатита.

2.Какими основными клиническими синдромами проявляется хронический панкреатит?

3.Приведите классификацию панкреатитов?

4.Перечислите факторы, провоцирующие развитие рака поджелудочной железы?

5.Основные клинические синдромы при раке поджелудочной железы?

6.Основные принципы лечения хронического панкреатита?

7.Перечислите факторы, наиболее часто провоцирующие развитие хронического холецистита?

8.Перечислите основные синдромы при хроническом холецистите?

9.Приведите план оказания помощи при желчной колике?

10.Оказание неотложной помощи при обострении хронического панкреатита?

11.Основные принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей?

12.Показания к оперативному лечению при желчнокаменной болезни, хроническом холецистите?

13.Проверите дифференциальную диагностику хронического панкреатита и хронического холецистита?

14.Проведите дифференциальную диагностику хронического холецистита и дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ: (один правильный ответ)

1. Какой метод исследования является решающим для диагностики калькулезного холецистита?

а) дуоденальное зондирование

б) УЗИ в) холецистография

г) рентгеноскопия желудка д) ретроградная панкреато-холангиография

2. Для хронического холецистита характерны все следующие симптомы, кроме одного:

а) симптом Кера б) симптом Ортнера

в) симптом Василенко-Лепене г) симптом Мюсси д) симптом Мюссэ

3. Выберите наиболее характерные клинические симптомы холангита:

а) боли в правом подреберье после приема жирной пищи, тошнота, рвота

б) приступ болей в правом подреберье с развитием желтухи, появление обесцвеченного кала, темной мочи

в) кратковременная боль в эпигастрии, рвота, понос г) фебрильная температура с ознобом, увеличение печени, желтуха, лейкоцитоз д) тупые боли в правом подреберье, отрыжка горечью

4. Больная 60 лет длительное время страдает калькулезным холециститом с рецидивирующими приступами желчной колики. При пероральной холецистографии в желчном пузыре множество мелких конкрементов. Какое лечение противопоказано больной?

а) спазмолитики б) бетта-блокаторы в) антибиотики г) холеретики д) холекинетики

5. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:

а) лейкоцитоз б) уровень аминотрансфераз крови

в) уровень амилазы крови и мочи г) уровень щелочной фосфатазы д) гипергликемия

6. Для рака головки поджелудочной железы характерны все симптомы, кроме:

а) интенсивная желтуха с зудом

б) увеличение желчного пузыря в) увеличение активности щелочной фосфатазы

г) появление желтухи после приступа болей д) гипергликемия

7. Причиной механической желтухи является:

а) холедохолитиаз б) стриктура фатерова соска

в) рак головки поджелудочной железы г) ничего из перечисленного д) все вышеназванное

8. Застою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме:

а) нарушения ритма питания б) поноса в) беременности

г) малой физической активности д) психоэмоциональных факторов

9. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего:

а) при язвенной болезни б) при холелитиазе

в) при постгастрорезекционном синдроме г) при хроническом колите д) при лямблиозе

10. Для панкреатита характерны все жалобы, кроме:

а) опоясывающие боли в эпигастрии б) боли в левом подреберье с иррадиацией в спину в) поносы г) рвота, приносящая облегчение

д) снижение или отсутствие аппетита

11. Этиологическими факторами панкреатита являются все, кроме:

а) функциональные, воспалительные и склеротические изменения большого дуоденального соска б) высокая кислотность желудочного сока в) рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы

г) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних органов

г) злоупотребление алкоголем

12. Больной 39 лет наблюдался в поликлинике около 2 лет по поводу болей в правом подреберье приступообразного характера, возникающих после приема жирной и жаренной пищи, купирующихся инъекцией атропина. Желтухи, повышения температуры во время приступа не отмечалось. При обследовании в анализах крови и мочи отклонений не выявлено. Дуоденальное зондирование без особенностей. Холицистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яичных желтков сократился более чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы. Предположительный диагноз?

а) хронический панкреатит

б) дискинезия желчных путей гипокинетического типа

в) хронический холецистит в стадии обострения

г) дискинезия желчных путей гиперкинетического типа

д) хронический холецистит, ремиссия

13. В ТЕРАПИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВКЛЮЧАЮТСЯ:

А) ферменты

Б) кортикостероиды

В) сосудистые препараты

Г) ингибиторы АПФ

14. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ С ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ХАРАКТЕР СТУЛА

А) обильный, кашицеобразный, блестящий

Б) скудный, фрагментированный

В) водянистый с хлопьями

Г) жидкий, с примесью алой крови

15. ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ ВНЕШНЕЙ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН

А) сандостатин

Б) омепразол

В) панкреатин

Г) дротаверин

16. В СХЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ОТСУТСТВУЮТ:

А) прокинетики

Б) желчегонные

В) ингибиторы протоновой помпы

Г) ферменты

17. ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ХАРАКТЕРНА СЛЕДУЮЩАЯ ТРИАДА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

А) боль в животе, метеоризм, диарея Б) боль в животе, желтуха, высокая температура

В) боль в животе, прожилки крови в кале, слизь в кале Г) боль в животе, рвота «кофейной гущей», мелена

18. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ ПОДТВЕРЖДЕНИЕМ ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ А) высокий уровень амилазы в крови (диастазы в моче)

Б) боль опоясывающего характера В) гипергликемия Г) стеаторея

19. ПРИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА У ЛИЦ С ДИСКИНЕЗИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ЧАЩЕ ВСЕГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:

А) незначительная болезненность в правом подреберье Б) положительный симптом Ортнера В) мышечная защита правого подреберья Г) френикус-симптом

20. В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ИСПОЛЬЗУЮТ:

А) ингибиторы протоновой помпы Б) H2-блокаторы гистамина

В) сукралфат и его аналоги Г) спазмолитические средства

21. В ЛЕЧЕНИИ ГИПОКИНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ИСПОЛЬЗУЮТ:

А) холекинетики Б) антациды В) спазмолитики

Г) ингибиторы протоновой помпы

22. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ СОКРАЩАЕТСЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ:

А) холецистокинина Б) гастрина

В) панкреатического сока

Г) секретина

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1.

Больная Л, 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с ознобами, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периодически рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашецеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни:

Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подреберье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная расценила это как пищевое отравление, сделала промывание желудка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучшалось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована левосторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар.

Анамнез жизни: 3 года назад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пузыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, чувствовала себя хорошо.

Объективный статус:

Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорадка. Иктеричность склер.

Дыхательная система: левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в подлопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное. Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 104 в минуту. АД 115/70 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки». Пищеварительная система: живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, гемоглобин - 130 г/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 13,9 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 14%, моноциты - 6%, СОЭ - 44 мм/час. Общий анализ мочи: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок - 0,33 г/л.

Биохимические показатели крови: общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. общий билирубин - 38 мкмоль/л, конъюгированный - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. холестерин - 6, 7 ммоль/л, С-реактивный белок - 35 мг/л, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости: печень расположена в типичном месте, размеры органа не увеличены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. В левой плевральной полости - выпот до VI ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особенностей.

Вопросы:

1.Выделить синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте.

3.С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них.

4.Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза?

5.Ваша тактика ведения больной и лечебные мероприятия.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература при изучении дисциплины «Госпитальная терапия, эндокринология»:

1.Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов: в 2 – томах. Под редакцией С.И. Рябова. 5-е издание, исправленное и дополненное. СанктПетербург: СпецЛит, 2015г.

2.Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под редакцией В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е издание, испр. и дополненное. М.: Гэотар – Медиа. 2015г.

3.Внутренние болезни. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. Учебник, 6-е издание переработанное и дополненное. Гэотар –Медиа, 2017г.

4.Таблицы дифференциальной диагностики. Краснодар, 2016г. (2018г.). Под редакцией Скибицкого В.В.

Дополнительная литература:

1.Клинические Рекомендации.

2.Лекции кафедры госпитальной терапии.