5 Курс / Занятия / Занятие №6

ТЕМА №6 : ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. НАВЫК ТРАКТОВКИ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Цель:

-научиться диагностировать врожденные и приобретенные пороки сердца, проводить дифференциальную диагностику пороков, назначать индивидуализированное лечение, уметь разработать мероприятия по профилактике осложнений в практике врача-терапевта.

Разделы общей темы:

а) недостаточность митрального клапана б) недостаточность трехстворчатого клапана в) стеноз устья аорты г) коарктация аорты

д) дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок е) открытый артериальный проток, стеноз отверстия легочной артерии; пролабирирование

митрального клапана, ИГСС.

Студент должен знать:

1.Определение видов врожденных и приобретенных пороков сердца.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику пороков сердца и их осложнения.

3.Методы диагностики пороков и верификацию нозологического диагноза.

4.Принципы консервативного лечения врожденных и приобретенных пороков сердца.

5.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении заболеваний и их осложнений, побочные эффекты применяемых препаратов.

6.Показания к хирургическому лечению пороков сердца.

7.Меры профилактики инфекционных осложнений пороков сердца.

Студент должен уметь:

1. Уметь на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного обследования сгруппировать наиболее важные клинические синдромы и сформулировать правильно диагноз в соответствии с современными классификациями.

2.Уметь дифференцировать пороки сердца, проявляющиеся систолическим и диастолическим шумом между собой, а также определить их этиологию.

3.Уметь назначить индивидуализированную терапию.

4.Определить тактику лечения (принципы) и назначить лечение (принципы).

5.Распознать осложнения нозологической формы; оказать первую врачебную помощь при возможных неотложных состояниях.

6.Выполнить мероприятия для профилактики возникновения обострения и осложнений.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

ФОРМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ УИРС И НИРС

1. Усвоить основные характерные клинические симптомы наиболее часто встречающихся пороков сердца.

2. Уметь интерпретировать данные ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и эхокардиоскопии больных с врожденным пороком сердца

3. Освоить тактику ведения больных с врожденными пороками сердца

Написать рефераты на тему:

а) Особенности гемодинамики, основные клинические проявления и инструментальная диагностика врожденных пороков группы Фалло.

б)Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца при выслушивании систолического шума во II-IVмежреберьях слева у грудины.

КАРТА ООД по формированию практических навыков

Задание. Правила выполнения. Примечание:

При курировании тематического больного тщательно собрать анамнез:

1.Расспросить о ближайших родственниках, имеющих пороки сердца. 2.Выяснить время возникновения первых признаков декомпенсации и факторов, их провоцирующих.

Провести клиническое объективное исследование: 1. Определить расширение границ сердца.

2.Выявитьизменение аускультативной картины на стандартных точках аускультации, а также во II-IV межреберье слева у грудины и в межлопаточном пространстве.

3.Выявить возможное нарушение ритма.

4.Определить степень недостаточности кровообращения. Интерпретировать данные ЭхоКС: Подтвердить или опровергнуть наличие гипертрофии и дилатации тех или иных отделов сердца. Подтвердить клапанные изменения или же нарушение целостности предсердной или желудочковой перегородок.

5. Оценить результаты лабораторных методов исследования.

Подтвердить или опровергнуть наличие III (дистрофической) стадии недостаточности кровообращения по данным функциональных проб печени и почек

6. Сформулировать диагноз с учетом осложнений.

7.Назначить лечение: Определить тактику лечения данного больного. Оговорить показания к хирургическому лечению. Определить комплекс симптоматических мер для ликвидации проявлений недостаточности кровообращения.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний по теме:

1. Перечислите известные вам наиболее часто встречающиеся врожденные пороки

межжелудочковой перегородки различной локализации (мышечный и мембранозный ДМЖП).

3.Назовите типичные клинические и параклинические признаки дефекта межпредсердной перегородки.

4.Назовите характерные клинические проявления у больных с коарктацией аорты.

7.Назовите врожденный порок сердца, для которого характерна артериальная гипертензия в сочетание с большим пульсовым давлением?

8.Назовите составляющие комплекса Эйзенменгера.

9.Какой метод исследования больных с врожденными пороками сердца применяется для верификации диагноза?

1.Собрать Обратить внимание на:

г) систолический шум на верхушке, проводящий в левую подмышечную область или вдоль левого края грудины и основания сердца.

ЭКГ:

а) признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия.

б) III, IV степень митральной недостаточности - признаки гипертрофии правого желудочка.

R-логически - увеличение общих размеров сердца, закругление 4-й дуги по левому контуру сердца и выбухание 3-й дуги, лучше видимые при контрастировании пищевода.

Для недостаточности трехстворчатого клапана характерно:

а) смещение границ сердца вправо.

б) ослабление I тона у основания мечевидного отростка грудины.

в) в этой же области, а также в III и IVмежреберъях справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которого увеличивается при задержание дыхания на высоте вдоха.

г) ослабление II тона над легочным стволом.

ЭКГ:

гипертрофия правых отделов сердца.

Рентгенологически: выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Для стеноза устья аорты характерно:

а) смещение верхушечного толчка в VI межреберье и влево до передней подмышечной линии.

б) систолическое дрожание «кошачье мурлыканье» на выдохе в т. Боткина и особенно во II межреберье справа. Расщепление I-го тона над верхушкой.

в) ослабление или полное исчезновение II-го тона над аортой.

г) грубый, скребущий или рокочущий, интенсивный продолжительный систолический шум во втором межреберье справа у грудины, режена рукоятке грудины, в правом межреберье справа или в точке Боткина, проводящийся в яремную и надключичную ямки, сонные артерии, лучше справа чем слева.

ЭКГ:

четкие признаки гипертрофии левого желудочка, может отмечаться БЛН пучка Гиса.

R-исследование. Увеличение левого желудочка.

Для коарктации аорты характерно:

а) хорошее физическое развитие с диспропорцией мышечной системы: гипертрофия мышц верхней половины тела и гипотрофия - нижней (таз, нижние конечности). Повышенная пульсация межреберных артерий.

б) систолическое АД на ногах на 50-60 мм.рт. ст. ниже, чем на руках (при нормальном ДД), а иногда вообще не определяется.

в) систолический шум над всей поверхностью сердца, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Акцент II тона над аортой. Иногда выслушивается систолодиастолический шум над коллатералями.

ЭКГ:

от правограммы у детей до левограммы у взрослых с признаками гипертрофии левого желудочка и коронарной недостаточности.

R-графия: В 70%-узурация ребер, конфигурация сердца близка к аортальной.

Для дефекта межжелудочковой перегородки характерно:

систолический шум, грубый разлитой, иногда проводится на легочную артерию. Бывает акцент над легочной артерией. У некоторых больных выслушивается диастолический шум Грехема-Стилла.

ЭКГ:

перегрузка левого или обоих желудочков. R-логически: увеличение размеров сердца влево, или

преимущественно влево. Резкое усиление легочного рисунка.

Для пролапса митрального клапана характерно:

а) вследствие расширения полостей левого желудочка и левого предсердия может развиться относительная митральная недостаточность - митрализация того или иного органического поражения сердца.

б) над верхушкой сердца выслушивается неизмененный I-й тон в) систолический короткий щелчок высокого тона (ctlck), телесистолический шум

г) все аускультативные признаки усиливаются (а иногда появляются) после физической нагрузки

ЭКГ:

Специфические признаки отсутствуют.

У И Р С

1.Составить дифференциально-диагностическую таблицу пороков, проявляющихся систолическим шумом.

2.Подготовить реферативное сообщение о приобретенных пороках, проявляющихся систолическим шумом.

3.Подготовить реферативное сообщение о врожденных пороках, проявляющихся систолическим шумом.

К о н т р о л ь н ы е в о п р о с ы :

1.Перечислите основные заболевания, сопровождающиеся систолическим шумом в области сердца.

2.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные, позволяющие считать диагноз митральной недостаточности достоверным.

3.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные, позволяющие считать диагноз стеноза устья аорты достоверным.

4.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные, позволяющие считать диагноз недостаточности трехстворчатого клапана достоверным.

5.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные и позволяющие считать диагноз «дефект межпредсердной перегородки достоверным.

6.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные и позволяющие считать диагноз межжелудочковой перегородки достоверным.

7.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные, позволяющие считать диагноз коарктации аорты достоверным.

8.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические данные, позволяющие считать диагноз открытый артериальный проток достоверным.

9.Перечислите какие методы исследования входят в необходимый диагностический минимум при шумах в сердце.

10.Перечислите какие методы используются для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся шумами.

11.Назовите основные аускультативные, ЭКГ и рентгенологические признаки атеросклеротического кардиосклероза, позволяющие считать диагноз достоверным.

12.Назовите основные признаки миокардита, позволяющие считать диагноз достоверным.

13.Перечислите основные диагностические признаки функционального и органического систолического шума.

14.Проведите дифференциальную диагностику систолического шума при недостаточности митрального клапана.

15.Проведите дифференциальную диагностику систолического шума при стенозе устья

аорты.

16.Назовите при каких заболеваниях возникает пролабирование митрального клапана.

17.Назовите основные диагностические признаки пролабирования митрального клапана.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная Н., 40 лет, поступила в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличение в объеме живота, приступы удушья в ночное время.

Анамнез болезни: в 25-летнем возрасте после “гриппа” перенесла полиартрит - в течение 2 недель держалась температура, болели коленные и голеностопные суставы, отмечалась их небольшая припухлость. На фоне приема индометацина эти симптомы исчезли. В последующем рецидивов не было. Работала разнорабочей на фабрике. Около года назад стали беспокоить слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. При обращении к врачу был заподозрен порок сердца. Наблюдалась ревматологом. Вскоре появились приступы удушья в ночное время. Одышка возникала при малейшей физической нагрузке, присоединились отеки ног, боли в правом подреберье, увеличился в объеме живот.

Анамнез жизни: родилась недоношенным ребенком, в детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла скарлатину. Месячные с 13 лет, по 3 дня, не обильные. Замужем с 19 лет. В возрасте 20, 22 лет имела 2 беременности, завершившиеся родами, дети здоровы. Работает контролером-сборщиком.

Объективный статус: состояние тяжелое, пониженного питания, акроцианоз. Отеки ног до в/з голени, симметричные. Пульс 100 уд в 1 мин, единичные экстрасистолы. АД 100/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум на всех точках, в том числе и в 5 точке Боткина-Эрба, пресистолический шум на верхушке (определяется только в положении стоя), акцент II тона на a. pulmonalis. Частота дыхания 28 в 1 мин. Перкуторно над легкими в верхних отделах ясный легочный звук, дыхание жесткое. В нижних отделах с обеих сторон - укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, большое количество мелкопузырчатых незвонких влажных хрипов. Печень на 8 см выступает из-под края реберной дуги, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Имеется увеличение живота в объеме, притупление в отлогих местах живота, "+" симптом "льдинки". Суставы не увеличены, кожа над ними обычного цвета.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,5 Т/л, гемоглобин - 97 г/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 4,2 Г/л, СОЭ - 19 мм/час. Биохимические показатели крови: С - реактивный протеин - 48 мг/л, тимоловая проба - 10 ед., серомукоид - 2,51 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения в миокарде.

Во время пребывания в клинике появились периодические приступы резкой слабости, головокружения, удушья, чаще при быстрой перемене положения тела. При этом усиливался цианоз, кожные покровы покрывались холодным потом, отмечалось учащение пульса до 130-140 в 1 мин., снижалось АД, нарастало количество влажных хрипов в легких.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.С чем может быть связано усиление диастолического шума в вертикальном положении,

атакже приступы удушья и коллаптоидные состояния при перемене положения тела?

4.Диагностическое мероприятия для уточнения диагноза?

5.Ваша лечебная тактика?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

В кардиологическое отделение бригадой “Скорой помощи” доставлен мужчина 40 лет с жалобами на сильные головные боли, боли в сердце ноющего характера, носовые кровотечения.

Анамнез болезни: отмечает повышение АД с детства; с 20 лет стали часто беспокоить ноющие боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. Наблюдается в поликлинике с диагнозом - гипертоническая болезнь II ст. В последние 5 лет участились гипертонические кризы, АД поднималось до 190/100 мм рт. ст. Постоянно принимает комбинированную антигипертензивную терапию.

Анамнез жизни: из детских болезней помнит корь, в школе и в колледже занимался физкультурой без перегрузок, с 20-летнего возраста с появлением повышенного давления физические нагрузки исключил полностью. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит. Спиртные напитки употребляет редко. Женат. Имеет одну дочь.

Объективный статус: кожа чистая, сухая; лицо гиперемировано. Обращает на себя внимание непропорциональное телосложение - плечевой пояс развит более значительно, чем нижние конечности. Верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье; левая граница относительной сердечной тупости - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - по наружному краю грудины, верхняя - III межреберье. Ширина сосудистого пучка 10 см. Аускультативно: акцент II тона над аортой, во всех точках и в межлопаточном пространстве выслушивается систолический шум, максимум - во II межреберье справа от грудины. ЧСС - 95 в мин. АД - 170/90 мм рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. ЧДД - 22 в мин. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

На 2-й день пребывания в стационаре к вечеру состояние больного ухудшилось: АД повысилось до 220/120 мм рт. ст., стала нарастать одышка до 32 в мин. (инспираторного характера) с последующим развитием приступа удушья. Больной принимает положение ортопноэ, возбужден, выражена потливость. Отмечается тахикардия до 110 в мин., акцент и расщепление II тона над легочной артерией, пульс частый, альтернирующий. Появляется интенсивный кашель с пенистой розового цвета мокротой. При аускультации легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Параклинические показатели: общий анализ крови и общий анализ мочи без патологии. ЭКГ: синусовая тахикардия, 110 в мин. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Выраженные диффузные изменения миокарда.

Вопросы:

1.Перечислите клинические синдромы.

2.О каком пороке можно думать?

3.Назовите методы исследования, необходимые для верификации диагноза.

4.Какое осложнение развилось у больного на 2-й день пребывания в стационаре?

5.Сформулируйте диагноз.

6.Неотложная помощь при развившемся осложнении.

7.Дальнейшая тактика ведения пациента?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больная Ж., 21 год, доставлена в клинику машиной скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, выраженную потливость, слабость, похудание, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение, боли в мышцах, суставах, в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2,5 месяцев, в течение которых стала отмечать повышение температуры до 39◦С, потливость и прогрессирующее нарастание одышки.

Периодически на теле появлялась красноватая сыпь. В последнюю неделю заметила небольшое снижение количества выделяемой мочи и изменение ее окраски, боли в поясничной области. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала антибиотики коротким курсом до 5 дней, температура снизилась, но через несколько дней снова повысилась.

Анамнез жизни: от сверстников в развитии и росте не отставала. Месячные с 14 лет, обильные, болезненные. Беременностей не было. Мать страдает варикозной болезнью нижних конечностей с рецидивирующим флебитом. 1 год назад перенесла плановую хирургическую операцию по поводу врожденного двухстворчатого аортального клапана с его протезированием. Около 3 месяцев назад болела тяжелой ангиной.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 38,9◦С. Кожные покровы бледные. На коже туловища и конечностей, слизистой оболочке полости рта - геморрагическая петехиальная сыпь. На конъюнктиве и переходной складке век выявляются точечные геморрагии. На ладонной поверхности пальцев рук и ног пальпируются мягкие болезненные узелки, возвышающиеся над кожей. Мелкие суставы кистей и стоп припухшие, покраснение кожи над ними, движения затруднены. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см левее среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ослабление II тона над аортой, диастолический шум в области левого края грудины и в точке Боткина-Эрба. Ритм неправильный, экстрасистолия, ЧСС 110 в минуту, АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких: в нижних отделах определяется притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах - ослабление везикулярного дыхания, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, болезненная при пальпации, размеры по Курлову 12х11х9 см. Селезенка – пальпируется нижний полюс, перкуторно

– 9х7 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пастозность стоп.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 200 Г/л, лейкоциты - 12 Г/л, палочкоядерные - 15%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 10%, моноциты - 5%, СОЭ - 40 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины - 35%, креатинин - 135 мкмоль/л, мочевина - 10,0 ммоль/л, АСТ - 40 Е/л, АЛТ - 45 Е/л, билирубин общий22 мкмоль/л, прямой билирубин- 6 мкмоль/л, непрямой билирубин - 16 мкмоль/л, фибриноген - 7,8 г/л, С-реактивный белок - 36 мг/л.

Общий анализ мочи: белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2-1 в п/зр. Суточный диурез 750 мл.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 115 в минуту, суправентрикулярная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка, снижение амплитуды зубца Т во всех отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы.

2.Назовите диагностические критерии, клинико-морфологические варианты заболевания.

3.Сформулируйте диагноз.

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Какие лабораторно-инструментальные исследования следует обязательно выполнить при данной патологии?

6.Перечислите принципы лечения данной патологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 4

Больная К., 64 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение в связи с эпизодом потери сознания на улице.

Со слов пациентки, при физической нагрузке (ходьба с тяжелым грузом в руках) внезапно почувствовала дурноту, головокружение, потемнение в глазах и потеряла сознания. Ранее подобных эпизодов не наблюдала. Кроме этого, больная предъявляет жалобы на эпизоды сжимающих

пекущих болей в области сердца длительностью до 15 минут, возникающих при физическом усилии, проходящие после прекращения нагрузки, на сердцебиение, одышку при подъеме на 1-2 этажа.

Анамнез болезни:

Считает себя больной около года, когда без видимой причины впервые появилась одышка при подъеме по лестнице. Одышка прогрессировала, в последние 2-3 месяца присоединились боли в сердце описанного характера, слабость, эпизоды головокружения при ходьбе. По этому поводу обращалась в поликлинику, где был поставлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл. ХСН 2-3 ф.кл., рекомендован прием нитратов, что не привело к заметному улучшению состояния пациентки. Со слов больной в школьном возрасте имела освобождение от физкультуры в связи с тем, что выслушивался какой-то «шум в сердце на аорте», однако более детального обследования не проводилось, т.к. физические нагрузки девочка переносила удовлетворительно.

Анамнез жизни:

Родилась от первой беременности, росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, малярию. Кожные и венерические заболевания, гепатит, психоневрологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Профессиональный анамнез – бухгалтер.

Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не была.

Роды -1 в 30 лет, беременность протекала нормально, аборты - 4, менопауза с 44 лет.

Со слов пациентки с 58 лет страдает хроническим панкреатитом, по поводу чего периодически принимает антисекреторные (лосек, фамотидин) и ферментные препараты без консультации с врачом.

Объективный статус: состояние при поступлении удовлетворительное. Больная избыточного питания. Индекс Кетле 29 кг/м.2 Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы внешне не изменены, объем движений полный. Со стороны костно-мышечной системы без патологии. Носовое дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над легочными полями. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 6 м/реберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усиленный. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, правильный ритм нарушен экстрасистолами (до 6 в минуту), на верхушке ослабление I тона, дующий систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. II-ой тон на аорте сохранен, там же грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, и в точку Боткина-Эрба. ЧСС 60 в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст.

Слизистая губ, рта бледная, чистая. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно не выступает изпод реберной дуги, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 6 х 4 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, Нв 142 г/л, цв. показатель 0,9, гематокрит - 40%, лейкоциты 5,4 Г/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 49%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19,5%, моноциты - 7%, тромбоциты - 263 Г/л. СОЭ 12 мм/ч.

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 69 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. общий билирубин - 14 ммоль/л, общий холестерин – 6,9 ммоль/л, СРБ - 4,2 мг/л.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 6,8; удельная плотность - 1,016; белок - нет; лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь - незначительное количество.

ЭКГ: Синусовый ритм 62 в минуту, желудочковая экстрасистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы

2.Сформулируйте предварительный диагноз

3.Какое дообследование нужно провести больной?

4.Ваша дальнейшая лечебная тактика

5.Каковы причины такого поражению клапана?

6.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эту патологию в первую очередь?

1.ФАКТОРАМИ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

а) цистоскопии б) катетеризации вен

в) легочной гипертензии г) выскабливания полости матки

д) врожденного порока сердца

2.ОСНОВНЫМИ КРИТЕРИЯМИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ АТАКИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ:

а) хореи б) кольцевидной эритемы в) кардита

г) узелков Гебердена д) подкожные узелки

3.У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. АД - 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7-го ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах. Диагноз?

а) стеноз устья аорты б) дефект межпредсердной перегородки в) коарктация аорты

г) дефект межжелудочковой перегородки д) открытый артериальный проток

4.ОСЛАБЛЕНИЕ 1-ГО ТОНА НАБЛЮДАЕТСЯ, КАК ПРАВИЛО, ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА, КРОМЕ:

а) недостаточности митрального клапана б) недостаточности трехстворчатого клапана в) недостаточности аортального клапана

г) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия д) аортального стеноза

5.У больного 42 лет обнаружено значительное смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, выраженный симптом систолического дрожания во 2-м межреберье справа от грудины и там же ослабление 2-го тона. Какой из нижеперечисленных аускультативных феноменов непременно должен иметь место у данного больного:

а) систолический шум на верхушке б) диастолический шум на верхушке в) систолический шум над аортой г) диастолический шум над аортой

д) систолический шум у мечевидного отростка

6.18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во 2-м межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии. Второй тон над аортой ослаблен. Пульс - 64 в минуту, ритмичный. АД плечевой артерии - 95/75 мм рт. ст., на бедренной артерии АД - 110/90 мм рт. ст. Ваш диагноз?

а) стеноз устья аорты

б) сочетанный порок сердца в) коарктация аорты

г) дефект межжелудочковой перегородки д) открытый артериальный проток

7.ДЛЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:

а) хлопающий первый тон на верхушке б) систолический шум на верхушке в) увеличение границ сердца влево г) снижение сердечного выброса

8.Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом митрального порока сердца. При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца?

а) ЭКГ б) эхокардиография

в) рентгеноскопия грудной клетки г) исследование крови на титры антистрептококковых антител

д) ни один из перечисленных методов

9.КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

а) не изменяется б) повышается только систолическое

в) повышается только диастолическое г) повышается систолическое АД и понижается диастолическое

д) понижается систолическое АД и повышается диастолическое

10.КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА?

а) систолический шум на верхушке сердца б) ослабленный 1-й тон на верхушке

в) протодиастолический шум во 2-м межреберье справа г) пресистолический шум на верхушке д) ослабленный 2-й тон во 2-м межреберье справа

11.НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

а) ревматизма б) инфаркта миокарда

в) травмы грудной клетки г) инфекционного эндокардита

д) всех вышеперечисленных заболеваний

12.Больная 45 лет страдает митральным стенозом. За последний год присоединилась мерцательная аритмия. Внезапно 2 часа назад возникли острые боли жгучего характера в эпигастриальной области, слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации имеется болезненность по всему животу. Симптом Щеткина не выражен. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость сохранена. Притуплений в отлогих местах живота нет. Пульс – 120 в минуту, слабого наполнения, АД – 90/40 мм рт.ст. При срочном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости патологии не обнаружено. Диагноз?

а) перфорация язвы 12-перстной кишки б) острый панкреатит в) острый холецистит

г) тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии