Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

5 Курс / Занятия / ТЕМА № 2

.pdf
Скачиваний:
14
Добавлен:
02.11.2022
Размер:
342.25 Кб
Скачать

ТЕМА №2: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ, КТ-СНИМКОВ.

Цель:

- научиться диагностировать пневмонию и осложнения; усвоить принципы лечения и планирования мероприятия по профилактике пневмоний в практике врача – терапевта.

Студент должен знать:

1.Определение пневмонии.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику внебольничных и нозокомиальных пневмоний и их осложнения.

3.Методы этиологической диагностики пневмоний и верификацию нозологического

диагноза.

4.Принципы лечения пневмоний.

5.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении пневмоний и ее осложнений, их побочные эффекты.

6.Критерии выздоровления.

7.Меры профилактики пневмонии.

8.Этиологию, классификацию, диагностику и принципы лечения больных с экссудативными плевритами.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы пневмонии (уплотнение легкого, локальный бронхит, лихорадочный, сухой и выпотной плеврит).

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

4.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований, рентгенограмм, КТ-снимков.

5.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

6.Назначить лечение.

7.Распознать осложнения пневмонии; оказать первую врачебную помощь при острой сосудистой и острой дыхательной недостаточности.

8.Выполнить мероприятия для профилактики пневмонии.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС

всоответствии с целевыми задачами

1.Собрать жалобы и анамнез заболевания.

Обратить внимание:

а) начало заболевания: острое или в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита

б) контакт с больными туберкулезом, наличие у пациента внелегочных форм туберкулеза. в) фон возникновение инфильтрата: ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит,

послеоперационный период, сепсис, бактериальный эндокардит, пороки сердца г) возможную полисиндромность, сочетание с перикардитом, плевритом.

д) развитие пневмонита наряду с перикардитом или плевритом у больного инфарктом миокарда е) упорный кашель, выделение мокроты с примесью крови, повторные эпизоды пневмонии

и бронхита.

2. Провести объективное обследование больного Для пневмонии характерно:

а) острое начало, нередко после переохлаждения, фебрильная температура до 39-40°С, потрясающий озноб, боль при дыхании на стороне пораженного легкого, усиливающаяся при кашле, вначале сухом, позже – с "ржавой" мокротой.

Дыхание учащенное, поверхностное. Явления интоксикации. При осмотре - отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, притупленный или притупленно-тимпанический перкуторный звук, крепитация, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена.

б) в крови выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ, может быть «ржавая» мокрота.

Для инфаркта легкого характерно:

особый фон, на котором появляется пневмонический инфильтрат (ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, сепсис, пороки сердца и т.д.)

боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании; одышка, нарастающий, чаще бледный, цианоз, кровохаркание в 1/3 случаев; набухание шейных вен, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум в П межреберье слева; крепитация при аскультации легких.

в анализе крови повышение активности ЛДГ3, ЛДГ4, повышение содержания общего билирубина крови, признаки гиперкоагуляции.

рентгенологически: наличие треугольной тени, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, обедненный легочный рисунок, иногда выпот в полость плевры на стороне поражения.

на ЭКГ: увеличение зубца РII, III, аVFотр.

сканирование легких: зона ослабленной радиоактивности ("холодные участки") в области инфаркта.

Для пневмонита при ДБСТ характерно:

инсоляция или переохлаждение в анамнезе

полисиндромность поражения, сочетание с перикардитом

снижение массы тела

быстрая деструкция на месте воспаления

в лабораторных анализах крови: диспротеинемия, повышение СОЭ

эффективность гормонотерапии.

Для синдрома Дресслера характерно:

наличие пневмонита, плеврита, перикардита, лихорадки в подостром периоде инфаркта миокарда; боли в области сердца, связанные с актом дыхания.

в крови: лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, фибриногенемия, С - реактивный белок).

отсутствие эффекта от введения антибиотиков и положительный эффект от гормональной терапии.

Эозинофильный инфильтрат

представляет собой аллергическое заболевание с наличием большого количества эозинофилов

часто протекает под маской ОРЗ

может быть случайно выявлен при рентгенологическом исследовании

может исчезнуть без лечения через 5-7 дней

мокрота ярко-желтого цвета вследствие распада эозинофильных гранулоцитов

скудость физикальных данных

в кале часто обнаруживаются аскариды или их яйца.

Для инфильтративного туберкулеза характерно:

интенсивное развитие болезни с нередко выраженными симптомами

финальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов

гемограмма изменена мало (возможен лейкоцитоз, лимфопения, умеренное повышение СОЭ).

характерно обнаружение в скудном количестве мокроты микобактерий туберкулеза.

рентгенологически

туберкулезный

инфильтрат

представлен тенью

более

правильной округлой формы, более интенсивной и менее гомогенной, чем при пневмонии

 

туберкулезный

инфильтрат

не

разрешается

быстро

(1,5-2

недели) даже под влиянием туберкулостатической терапии.

 

 

 

 

УИ Р С

1.Подготовить реферат "Особенности течения пневмоний у пожилых людей».

2.Подготовить реферативное сообщение о принципах антибактериальной терапии пневмоний на современном этапе.

Контрольные вопросы

1.Охарактеризуйте синдром инфильтрации легочной ткани.

2.Приведите диагностические критерии внебольничной пневмонии нетяжелого и тяжелого течения.

3.Перечислите возможные осложнения пневмонии.

4.Определение внебольничной пневмонии.

5.Определение нозокомиальной пневмонии.

6.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний (внебольничных и нозокомиальных).

7.Перечислите синдромосходные заболевания, сопровождающиеся синдромом инфильтрации легочной ткани.

8.Принципы лечения пневмоний.

9.Дайте определение экссудативному плевриту.

10.Назовите заболевания, протекающие с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.

11.Изложите классификацию плевритов.

12.Техника выполнения и диагностическая ценность плевральной пункции.

13. Укажите типичные для синдрома скопления жидкости в полости плевры физикальные изменения.

14.Перечислите дифференциально-диагностические признаки плеврального экссудата и транссудата.

15.Представьте принципы дифференцированного лечения заболеваний различного генеза, протекающих с синдромом скопления жидкости в полости плевры.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ:

(один правильный ответ)

1. ОСНОВНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ СНИЖЕНИЕ:

А) сатурации кислорода Б) сатурации углекислого газа

В) пиковой скорости выдоха Г) гемоглобина

2. В ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ПРИ:

А) малом объеме плеврального выпота у больного с пневмонией Б) стойком выпоте В) подозрении на эмпиему плевры

Г) неясном происхождении выпота

3. ПРИЗНАКОМ ЭКССУДАТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) удельный вес плевральной жидкости 1012

Б) отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки менее 0,5

В) отрицательная проба Ривальта

Г) отношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ крови более 0,6

4.ПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ А) уровень жидкости в плевральной полости до 2 ребра Б) нормальное насыщение крови кислородом В) отсутствие смещения органов средостения

Г) отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности

5.РАЗВИТИЕ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО ВЫЗЫВАЮТ МИКРООРГАНИЗМЫ:

А) золотистый стафилококк Б) палочка Пфейффера В) пневмококк Г) стрептококк

6. АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К БРОНХОСКОПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

А) бронхогенный рак с метастазами Б) инородное тело бронхов В) внебольничная пневмония Г) инсульт

7. ВО ВРЕМЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ:

А) бронхиальную астму Б) центральный рак легкого В) абсцесс легкого Г) кисты легкого

8. ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО ЧАСОВ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ РАЗВИВАЕТСЯ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:

А) 48 ч

Б) 24 ч

В) 1 ч

Г) 6-8 ч

9. К НАСЛЕДСТВЕННО ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

А) пневмонии Б) сахарного диабета

В) бронхиальной астмы Г) легочного протеиноза

10. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕСТРУКЦИЙ В ЛЕГКИХ:

А) контаминация

Б) аспирация

В) септическое состояние

Г) нагноительный процесс в брюшной полости

11. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЭКССУДАТ, ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЙ КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ: ПРЕОБЛАДАНИЕ ЛИМФОЦИТОВ, НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК

А) туберкулезный плеврит

Б) плевропневмония

В) метастатическое поражение плевры

Г) травма

12. ДЛЯ ВЫБОРА МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА C ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ РЕКОМЕНДОВАНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ

А) SOFA

Б) HAS-BLED

В) CRB-65

Г) MRC

13. ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ПОСЛЕ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ_____ ЧАСОВ

А) 48-72

Б) 12-24

В) 72-96

Г) 96-120

14. ПНЕВМОНИЯ СЧИТАЕТСЯ ЗАТЯЖНОЙ, ЕСЛИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СОХРАНЯЕТСЯ БОЛЕЕ_____НЕДЕЛЬ

А) 4-х

Б) 3-х

В) 2-х

Г) 5-и

15. САМЫМ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) стафилококк

Б) хламидия

В) пневмококк

Г) микоплазма

16. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРИ ВСПЫШКЕ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ В КОЛЛЕКТИВЕ ЯВЛЯЕТСЯ

А) микоплазма Б) кишечная палочка В) пневмококк Г) протей

17.НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ А) через 48 часов после госпитализации Б) в период эпидемии гриппа

В) при наличии вторичного иммунодефицита Г) в результате аспирационного поражения

18.КРИТЕРИЕМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ А) ЧСС ≥120 в минуту Б) ЧСС ≤ 22 в минуту

В) диастолическое АД >100 мм рт.ст.

Г) систолическое АД<120 мм рт.ст.

19. ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ ДЕСТРУКЦИИ В ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ

А) энтерококком Б) пневмококком В) хламидией Г) стафилококком

20. КРИТЕРИЕМ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) срок через 3-4 дня после нормализации температуры Б) срок через 8-10 дней после нормализации температуры В) рассасывание пневмонической инфильтрации Г) нормализация показателей периферической крови

21. ОСНОВНЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) бронхогенный Б) гематогенный В) лимфогенный

Г) травматический

22. ПРИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНА

А) инфильтрация с ранним формированием полостей распада

Б) инфильтрация в форме треугольника с верхушкой, направленной к корню

В) интенсивная гомогенная долевая инфильтрация

Г) прикорневая инфильтрация с полициклическим контуром

23. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ

А) рентгенологически подтвержденного легочного инфильтрата

Б) температуры тела пациента выше 38 ºС

В) гнойной мокроты

Г) лейкоцитоза

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1

Больная З., 75 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, похудание, тяжесть при дыхании в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку в покое и при небольшой нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры.

Анамнез заболевания: считает себя больной 3 месяца, когда стала появляться общая слабость, ухудшился аппетит, начала терять в весе. За 2-3 недели до поступления в стационар состояние ухудшилось: появилась тяжесть в грудной клетке слева, одышка, периодически повышалась Т тела до 37,50 С.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, болела редко. Работала садоводом-декоратором. В возрасте 55 лет болела туберкулезом легких, долго находилась на диспансерном учете (форму туберкулезного процесса не знает). Дети и муж активными формами туберкулеза не болели. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет, лечится нерегулярно. ИБС, инфаркт миокарда отрицает. Материальные условия хорошие.

Объективный статус: больная нормального телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, чистые; тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. ЧДД = 32 в 1 минуту. Отмечается асимметрия грудной клетки: выбухание и отставание левой половины при дыхании. Перкуторно: слева притупление перкуторного звука с третьего ребра вплоть до тупого книзу. Аускультативно: справа – везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева – дыхание значительно ослаблено, ниже угла лопатки – не выслушивается. Слева голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. АД = 150/70 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая граница четко не определяется, верхняя – II ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 2,8 Т/л; гемоглобин – 88 г/л; лейкоциты - 11,2 Г/л; эозинофилы – 1%; палочкоядерные нейтрофилы – 12%; сегментоядерные – 65%; лимфоциты – 15%, моноциты – 7%, СОЭ – 50 мм/час.

Общий анализ мочи: уд вес – 1015; белок – нет; эпителий плоский – единично; л – 3-4-5 в п/зр; эр. – 0-1-0 в п/зр.

Биохимические показатели крови: общий белок – 62 г/л; альбумины – 55%; глобулины – 45%; А/Г = 1,2; билирубин – 20 мкмоль/л; АСТ – 50 ед/л; АЛТ – 40 ед/л; мочевина – 8,28 ммоль/л; креатинин – 0,12 ммоль/л; щелочная фосфатаза – 1200 ед/л. Коагулограмма: ПТВ – 18 сек; фибриноген – 8,28 г/л, фибриноген «В» (+++).

ЭКГ: синусовый ритм. 120 в 1мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Гипоксия миокарда. Низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей..

R-графия органов грудной клетки: слева отмечается гомогенное затемнение легочной ткани с косой верхней границей на уровне I ребра. Органы средостения смещены вправо. Справа отмечается повышение воздушности легочной ткани. Купол диафрагмы справа четкий, слева не визуализируется.

R-графия органов ЖКТ (с бариевой смесью): пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. Перистальтика слабая. По малой кривизне желудка ближе к пилорическому отделу имеется два дефекта наполнения размерами 1,0х1,2 см и 1,2х1,5 см. Пилорический отдел желудка деформирован. Двенадцатиперстная кишка без деформаций и структурных изменений.

При проведении диагностической плевральной пункции получена жидкость вишневого цвета. При исследовании плевральной жидкости (общий анализ) уд. вес – 1020; белок – 30 г/л; проба Ривальта (+) положительная; нейтрофилы – 15%; лимфоциты – 85%; эритроциты – сплошь (все в п/зр).

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы.

2.Предварительный диагноз.

3.Обоснование диагноза

4.При каких других заболеваниях встречается геморрагический характер выпота в плевральную полость?

5.Общий анализ плевральной жидкости – транссудат или экссудат?

6.Какие необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза?

7.Принципы лечения больной?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую температуру.

Анамнез болезни: заболел внезапно накануне вечером. Появился озноб с повышением t0 тела до 400 С, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но состояние не улучшилось. К утру появилась слизисто-кровянистая мокрота. Осмотрен участковым врачом и срочно госпитализирован.

Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках румянец, больше справа, лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное. ЧДД - 26 в 1'. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного звука, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа, соответственно тупости, дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация. Справа по средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка – 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 4,7 Т/л, гемоглобин -148 г/л, лейкоциты – 21 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 27 %, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 20%, моноциты -6 %, тромбоциты - 310 тыс., СОЭ – 36 мм/час.

Оанализ мочи: уд. вес - 1030, белок-0,06 г/л, лейкоциты – 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь.

Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.

Было назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. в течение 5 дней. Состояние не улучшалось: оставалась повышенной температура тела, сохранялась одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина была увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1', снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки появилась обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся высокий лейкоцитоз, количество тромбоцитов – 80,0 тыс., снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген - 1,7 г/л, антитромбин III – 60%, протромбиновое время - 30 ", этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. В дальнейшем отменен пенициллин. Назначено: цефуроксим в суточной дозе 4,0 г в/в, левофлоксацин 500 мг в/в, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена – 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась температура тела, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/80 мм рт.ст., прекратились носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни

пациент выписан домой.

Вопросы:

1.Выделите основные синдромы заболевания

2.Сформулируйте клинический диагноз

3.Какие осложнение развилось на шестой день болезни?

4.Где должен был лечиться больной?

5.Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной К, 45 лет, водитель грузовика доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 390С, мучительный сухой кашель, одышку, боли в грудной клетке, головные боли, общую слабость.

Анамнез болезни считает себя больным в течение недели. Находясь в рейсе, переохладился. Почувствовав недомогание, заехал по дороге домой к родственникам. Через 2-3 часа после прибытия ощутил сильный озноб и головную боль. Температура тела повысилась до 39,50С, не мог согреться. Выпил Ѕ стакана водки и таблетку аспирина. Ожидаемого облегчения не наступило, напротив – присоединились боль в грудной клетке, «ломота» во всем теле, одышка. Из-за мучительного кашля и головной боли не спал всю ночь. В течение трех следующих дней принимал таблетки ампициллина, анальгин и отвар калины с медом. Состояние не улучшалось, температура тела держалась в пределах 38-39,50С. Аппетит отсутствовал. Усилилась одышка. Был осмотрен врачом, диагностирована правосторонняя пневмония, но от госпитализации в больницу отказался. На дому вводился пенициллин по 1000000 Ед - 4 раза в день в/м, внутрь ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 4 раза в день, отхаркивающая микстура и горчичники на грудную клетку. Существенного улучшения состояния не наступало. Последние 2 ночи температура тела колебалась от 37,5 до 390С, просыпался влажный от пота. Появилась тошнота, отказался принимать пищу, похудел. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. В армии служил. Имеет семью. Практически ежедневно употребляет спиртные напитки.

Объективный статус: состояние тяжелое. Предпочитает не лежать на правом боку. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,50С. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен у корня. Тип дыхания смешанный. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации во II-IV межреберьях по передней поверхности грудной клетки определяется болезненность, здесь же – притупление перкуторного звука. Дыхание над этим участком ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное. Частота дыханий 28 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Пульс 104 в 1 мин., мягкий, слабого наполнения. АДd 100/70 мм рт.ст., АД 110/80 мм. рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Печень по Курлову 9 х 9 х 7 см, селезенка 6х8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мышечная и костно-суставная система без патологии. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,5 Т/л, гемоглобин – 140 г/л, цветовой показатель – 0,9, Лейкоциты - 12,0 Г/л, эозинофилы - 4%, базофилы – 0,5%,, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 7,5%, моноциты - 3%. СОЭ – 58 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Соседние файлы в папке Занятия