5 Курс / 5 к ПНЕВМОНИИ

Пневмония: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Доцент кафедры госпитальной терапии к.м.н. Заболотских Т.Б.

Внебольничная пневмония

Острое заболевание, возникшее во

внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное в первые 48

часов от момента госпитализации, или

развившееся у пациента, не находившегося в

домах сестринского ухода/отделениях

длительного медицинского наблюдения > 14 суток, - сопровождающееся симптомами

инфекции нижних отделов дыхательных путей и

рентгенологическими признаками «свежих»

очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической

альтернативы.

В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с

различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями , то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.

Предикторы этиологии внебольничной пневмонии

Бактерии могут проникнуть в легкие несколькими путями,

однако аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем

колонизирующими микроорганизмами является наиболее

важным механизмом развития пневмонии. Хотя основным механизмом инфицирования легочной ткани и является микроаспирация, больной может аспирировать и массивный

объем бактерий, если при этом имеются нарушения

неврогенных механизмов защиты верхних дыхательных путей

(острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром) или же если сопутствующее заболевание внутренних органов предрасполагает к повторной рвоте. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее актуален для Strepococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов

Другими путями инфицирования легочной ткани могут

быть: 1) ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pn.,

Chlamydophila psittaci), 2) гематогенная диссеминация

из экстрапульмонального очага инфекции (например,

в случае инфекционного эндокардита правого сердца

- Staphylococcus aureus), 3) непосредственное

распространение инфекции с прилежащих очагов

латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci)

Классификация пневмонии

Внебольничная пневмония

1 Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

►бактериальная;

►вирусная

►грибковая

►микробактериальная

►паразитарная

2.У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

►синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

►прочие заболевания/патологические состояния

3.Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Классификация пневмонии

Нозокомиальная пневмония

1.Собственно нозокомиальная пневмония

2.Вентиляторассоциированная пневмония

3.Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета

►у реципиентов донорских органов

►у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Классификация пневмонии

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи

1.Пневмония у обитателей домов престарелых

2.Прочие категории пациентов:

►антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.

►госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут. в предшествующие 90 дней

►пребывание в других учреждениях длительного ухода

►хронический диализ в течение ≥ 30 сут.

►обработка раневой поверхности в домашних условиях

►иммунодефицитные состояния/заболевания

Патогенез

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП.

В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Strepococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку , но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП