5 Курс / 5 к ПЛЕВРИТЫ
.pdfХилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса
(«холестеринового плеврита»)
Признак |
Псевдохилоторакс |
Хилоторакс |
Триглицериды
Холестерин
Кристаллы
холестерины
Хиломикроны
Причина
Менее 0,56 ммоль/л |
Более 1,24 ммоль/л |
Более 5,18 ммоль/л |
Менее 5,18 ммоль/л |
Часто присутствуют |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Присутствуют |
Результат скопления |
Результат разрыва |
кристаллов холестерина в |
грудного протока |
длительно существующем |
(злокачественные |
выпоте (Tbc, хр. |
заболевания, травмы) |
ревматоидный плеврит |
|
Ведение плеврального выпота неустановленной причины
•Причина плеврального выпота остается невыясненной после повторного ЦИ и биопсии плевры примерно в 15% случаев.
•Во многих случаях плеврального выпота неустановленной этиологии причиной бывает злокачественное заболевание (выявляется при постоянном наблюдении за больным; необходима торакоскопия).
•Следует повторно рассмотреть возможность ТЭЛА, туберкулеза и грибковых инфекций (т.к. эти заболевания требуют специфического лечения).
•Кожный туберкулиновый тест положительный у 70% больных туберкулезным плевритом. Сочетание положительного туберкулинового теста с экссудативным плевральным выпотом, содержащим преимущественно лимфоциты – достаточно для назначения эмпирической противотуберкулезной терапии.
•Не существует специфических исследований плевральной жидкости для выявления ТЭЛА – поэтому при клинической вероятности этого заболевания следует провести соответствующую диагностику.
Дифференциальная диагностика синдрома скопления жидкости
|
в плевральной полости |
|
||
Признаки |
|
Гидроторакс |
|
|
Анамнез |
Болезни сердца, легких с формированием легочного |
|||
|
сердца, почек, ЖКТ с гипопротеинемией, синдром |
|||
|
портальной гипертензии |
|
|
|
Клинически |
Постепенное развитие на фоне: либо сердечной |
|||
е |
декомпенсации, |
либо |
нефротического |
синдрома, |
признаки |
гипопротеинемических состояний, либо проявлений |
|||
|
портального застоя |
|
|
|
|
Чаще процесс правостороний, может быть - |
|||
|
двухсторонним. Отставание при дыхании и ассиметрия |
|||
|
грудной клетки. |
Притупление перкуторного |
звука с |
|
горизонтальной верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону (не всегда). Бронхофония, голосовое дрожание, везикулярное дыхание – ослаблены вплоть до полного отсутствия дыхания Симптоматика сердечной патологии (перикардит, пороки,
ИБС, кардиомиопатия и др), ХОБЛ, ЖКТ (цирроз печени, экссудативная энтеропатия и др.), почек (нефротический синдром - НС).
Дифференциальная диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости
Признаки
Параклинич
еские
данные
Верификаци
я
диагноза
|
Гидроторакс |
|
Определяются |
основным |
процессом. |
Гипопротеинемия, протеинурия, гиперлипидемия - при НС. Высокое содержание альбумина в кале - при экссудативной энтеропатии. Воспалительные гематологические сдвиги не характерны. Плевральная жидкость: отрицательная проба Ривальта, плотность < 1015, белок < 30 г/л, мало клеточных элементов, жидкость серозного характера.
Клиника: наличие патологии других органов (сердца, почек, печени) обусловивших скопление жидкости в плевральной полости Инструментальная верификация основного заболевания (ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгенологические исследования сердца, почек,
Дифференциальная диагностика синдрома скопления жидкости
Признаки
Анамнез
Клиничес
кие
признаки
в плевральной полости
Экссудативный плеврит
Инфекции: туберкулезная, пневмококковая, вирусная и др; опухоли, ДБСТ, ферментативные (панкреатические), аллергические
Острое, подострое течение на фоне синдрома воспаления, ДН.
Процесс односторонний. Выраженное отставание при дыхании и ассиметрия грудной клетки. Притупление вплоть до тупости легочного звука, смещение средостения в здоровую сторону, треугольники Гарлянда, Грокко-Раухфуса, косая верхняя граница тупости Соколова-Эллиса-Дамуазо. Отсутствие везикулярного дыхания или резкое ослабление над зоной тупости.
Могут быть проявления ДБСТ, заболеваний поджелудочной железы, аллергозов, первичной опухоли - при вторичных поражениях плевры
Дифференциальная диагностика синдрома скопления жидкости
в плевральной полости
Признаки
Параклиниче
ские
данные
Верификаци
я
диагноза
Экссудативный плеврит
Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, высокая СОЭ. Повышены серомукоид, сиаловые кислоты и др. показатели воспалительного процесса. Плевральная жидкость: положительная проба Ривальта, плотность >1015, белок >30 г/л, много клеточных элементов. Может быть высокое содержание ферментов. Наличие микобактерий туберкулеза или атипичных клеток. Жидкость – различного характера: серозная, геморрагическая, гнойная (в зависимости от этиологии)
Рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки
-
гомогенное затемнение с косой верхней границей.
КТ ОГК. Плевральная пункция - экссудат.
Дифференциальная диагностика синдрома скопления жидкости
Признаки
Анамнез
Клинически
е
признаки
Параклиниче
ские
данные
Верификаци
я
диагноза
в плевральной полости
Мезотелиома
Контакт с асбестом (примерно в 80% случаев)
Прогрессирующее течение с "ненасытным" выпотом чаще на фоне воспаления и нарастающего синдрома "малых признаков"
Процесс односторонний. Физикально - симптоматика экссудативного плеврита, но даже при больших выпотах может не быть четкой верхней границы тупости, смещения средостения, типичных перкуторных треугольников. Характерны быстрое накопление жидкости, прогрессирующая слабость, похудание, выраженный болевой синдром часто не связанный с дыханием, ДН, симптоматика прорастания опухоли в легочную ткань, перикард, средостение.
Лейкоцитоз, высокое СОЭ, может быть анемия. Плевральная жидкость - экссудат, часто геморрагического характера, наличие опухолевых клеток.
Рентгенография - после аспирации плевральной жидкости (наличие бугристого утолщения плевры). КТ