5 Курс / 5 к ПЛЕВРИТЫ

Стентирование коронарных сосудов часто вызывает плевральные выпоты, которые обычно поддаются консервативному лечению. Выпоты с примесью крови обычно эозинофильные, возникают рано

и обусловлены кровотечением в плевральную полость в послеоперационном периоде.

Не содержащие крови выпоты имеют тенденцию к небольшому лимфоцитозу, возникают позже и обычно трудно поддаются лечению

Глюкоза

Уровень глюкозы в плевральной жидкости менее 3,3 ммоль/л

– при плевральных экссудатах при эмпиеме, ревматических заболеваниях, волчанке, туберкулезе, злокачественных опухолях или разрывах пищевода

рН

Следует измерять во всех случаях негнойных выпотов Основное клиническое значение плеврального рН состоит в выявлении инфекционного воспаления плевры (менее 7,2). Норма рН плевральной жидкости – 7,6%

Амилаза

Изоферментный анализ при высокой концентрации амилазы

помогает дифференцировать злокачественное поражение

плевры от патологии брюшной полости. Амилаза плевральной

полости считается повышенной, если она превышает верхний

предел нормы для амилазы сыворотки, или если соотношение

амилазы плевральной жидкости к амилазе сыворотки более 1,0

(основание заподозрить острый панкреатит, образование

псевдокист в поджелудочной железе, разрывы пищевода,

внематочную беременность с разрывом трубы и

злокачественное заболевание плевры (аденокарциному)

(только 10% случаев)

Цитология

1.При подозрении на злокачественное поражение плевры цитологическое исследование плевральной жидкости является быстрым и минимально инвазивным диагностическим методом.

2.Злокачественный выпот может быть выявлен по цитологическому исследованию плевральной жидкости только в 60% случаев.

3.Если первый анализ плевральной жидкости отрицательный, следует повторить исследование еще раз

4.Исследованию подлежат как мазки плевральной жидкости, так и гистологические блоки

5.При выявлении злокачественных клеток для дифференциальной диагностики мезотелиомы и аденокарциномы часто применяют маркеры железистоклеточного рака СЕА.

Обзорная рентгенография

При подозрении на плевральный выпот должна выполняться рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Характерны рентгенологические признаки – гомогенное затенение в нижней части легочного поля, исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота.

В ОИТ рентгенологическое обследование часто выполняется в положении лежа – при этом свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной клетки → R-графия: дымчатое затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосудистого рисунка, исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота и утолщение междолевой щели.

Ультразвуковое исследование

•При установлении объема плевральной жидкости и контролируемом торакоцентезе УЗИ плевральных полостей является более точным методом (чем прямая R-графия ОГК)

•Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости при малом объеме выпота или его осумковании (положительный результат в 98% случаев)

Компьютерная томография

•КТ при плевральном выпоте должна выполняться с контрастированием.

•КТ превосходит R-графию ОГК при дифференцировании патологии плевры и легочной паренхимы. Особенно важно при обследовании больных с ограниченным плевральным выпотом.

•КТ ОГК с контрастированием часто помогает дифференцировать злокачественное и доброкачественное утолщение плевры.

•КТ обследование больных с плевральным выпотом следует проводить до того, как выпот будет полностью удален, так как в этом случае изменения плевры лучше визуализируются.

•МРТ пока изучается, но в целом не имеет преимуществ перед КТ.

Инвазивные исследования

•Чрескожная биопсия плевры – огромное значение в диагностике гранулематозных и злокачественных поражений плевры. Выполняется у больных с экссудативным плевральным выпотом неясной этиологии, при неинформативном в результате ЦИ и при клиническом подозрении на туберкулез и злокачественный процесс в плевре.

•Всегда необходимо проводить посев биоптата плевры на туберкулез независимо от сроков проведения биопсии.

•При мезотелиоме плевры место биопсии необходимо облучать для предотвращения распространения опухоли в течение 1 месяца после вмешательства.

Инвазивные исследования

•Торакоскопия – применяется, когда др. инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации. Торакоскопия является не только диагностической, но и терапевтической процедурой (можно удалить жидкость).

•Бронхоскопия – проводится при наличии кровохарканья или клинической картины бронхиальной обструкции; проводят только после дренажа плевральной полости для устранения внешней компрессии бронхов плевральной жидкостью

Специальные исследования

Хилоторакс и псевдохилоторакс

•При подозрении – исследование плевральной жидкости на содержание холестерина и триглицеридов (а также провести прицельный поиск кристаллов холестерина и хиломикронов)

•Хилоторакс возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. 50% случаев – злокачественные заболевания (лимфома), 25% - травма (особенно при хирургических вмешательствах), остальные – туберкулез, саркоидоз, амилоидоз.