Тема6 - ХСН (4 курс)

ХСН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к  наполнению и/или  опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и  вазодилатирующих нейрогормо‑ нальных систем; сопровождающийся неадекватной перфузией органов и  тканей организма и  проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы:

1) Ишемическая болезнь сердца

2) Артериальная гипертония (часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной функцией выброса)

3) Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная, аритмогенная дисплазия правого желудочка, неклассифицированные

4) Препараты (β - блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, цитостатические препараты)

5) Токсины (алкоголь, лекарственные препараты, кокаин, микроэлементы: ртуть, кобальт, мышьяк)

6) Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо-/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромацитома

7) Нарушения питания (дефицит тиамина, селена, карнитина, ожирение, кахексия)

8) Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы)

9) Прочие (болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность).

Распространенность ХСН в западных странах варьирует от 1 до 2% в общей популяции, достигая 10% у лиц старше 70 лет. По данным исследования ЭПОХА, в РФСН диагностируется в 7–10% случаев, при этом ее распространенность существенно зависит от принятых для отбора пациентов критериев постановки диагноза. Наличие жестких критериев увеличивает число пациентов с  ХСН III–IV ФК, а  использование более мягких критериев резко расширяет популяцию пациентов с  I–II ФК ХСН. Наблюдение за репрезентативной выборкой Европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН) выявило значительное увеличение числа больных ХСН за последние годы.

Патогенез ХСН:

У больных происходит повышение активности прессорных систем: симпатоадреналовой системы (САС), ренин - ангиотензин - альдостероновая системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация РААС и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Кроме миокардиального повреждения активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы - кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда.

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:

1) Характерные симптомы СН или жалобы больного.

2) Данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки.

3) Данные объективных (инструментальных) методов обследования.

Наиболее частыми симптомами ХСН являются одышка и быстрая утомляемость. Третьй по частоте симптом – сердцебиение, а затем классические симптомы застоя (периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопноэ).

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН:

1. Симптомы (жалобы)

- одышка (от незначительной до удушья)

- быстрая утомляемость

- сердцебиение

- кашель

- ортопноэ

2. Клинические признаки

- застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина)

- периферические отеки

- тахикардия (> 90 – 100 уд/мин)

- набухшие яремные вены

- гепатомегалия

- ритм галопа

- кардиомегалия

3. Объективные признаки дисфункции сердца

- ЭКГ, рентгенография грудной клетки

- систоличекая дисфункция (снижение сократимости)

- диастолическая дисфункция (допплер – ЭхоКГ, повышение ДЗЛЖ)

- гиперактивность НУП

Инструментальные методы обследования

1. Электрокардиография – самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.

Наиболее частым отклонением от нормы на ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево. Преобладание этих признаков может быть проявлением того, что АГ является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных СН.

Важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии ЛЖ – свидетельство как систолической, так диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий – частой причиной декомпенсации и др.

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ

Данный метод позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение.

2. Лабораторные тесты:

1) общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов)

2) электролитный анализ крови

3) определение уровня креатинина в сыворотке крови и СКФ, глюкозы, печеночных ферментов

4) общий анализ мочи

3. Натрийуретические гормоны

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения определяют уровень мозгового натрийуретического гормона (BNP) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса (вследствие снижения сократительной функции сердца).

4. Эхокардиография.

Это основной метод подтверждения диагноза ХСН.

Для определения систолической функции ЛЖ наиболее значимым ЭхоКГ показателем является фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ: <40% - очевидно сниженная; 40-50% - «сумеречная зона»; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.

Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.

1. Чреспищеводная и стресс – ЭхоКГ.

2. Магнитно-резонансная томография.

3. Радионуклидная вентрикулография.

4. Нагрузочные тесты.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

Классификация ХСН.

Традиционно СН классифицируют в зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ. ФВ – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца

Выделяют:

•ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

• ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%) (СНпФВ)

• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

Препараты для лечения ХСН:

По стадиям ХСН (по Василенко – Стражеско):

• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения)сердца.Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункцияЛЖ.

• IIA стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамикив одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения)сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• III стадия. Конечная стадия поражения сердца.Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые(необратимые) структурные изменения органовмишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу(ФК):

• I ФК. Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность.Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.

• II ФК. Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет.Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

• III ФК. Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет.Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

• IV ФК. Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомысердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

Препараты, применяемые для лечения ХСН:

1. Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН:

а) применяемые у всех больных

- ингибиторы АПФ

- антагонисты рецепторов ангитонезинаII типа

- бета адреноблокаторы (при непереносимости – ивабрадин)

- антагонисты минералокортикойдных рецепторов

б) применяемые в определенных клинических ситуациях:

- Диуретики (при застойных явлениях ≥II ФК ХСН)

- Ивабрадин (при синусовом ритме и ЧСС >70

- Сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии, при синусовом ритме)

- Омега – 3 ПНЖК (при ПИК или ФВ <35%)

- Оральные антикоагулянты (при мерцательной аритмии или внутрисердечном тромбозе)

- гепарин или НМГ (при венозных тромбозах)

2. Не влияющие на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях:

- ПВД (кордарон при желудочковых нарушениях ритма сердца)

- БМКК (Амлодипин, Фелодипин)

- В/в железо (при снижении гемоглобинаниже 120 г/л)

- Статины

- Аспирин (ОКС меньше 8 недель)

- Цитопротекторы (Триметазидин при ишемической этиологии)

- Периферические вазодилататоры и инотропные средства.