Тактика врача

Если операция осуществляется по неотложным показаниям, можно завершить удаление зуба, а затем приступить к устранению вывиха. Осуществляют это двумя способами.

Первый способ. Кресло опущено, спинка установлена вертикально. Больной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает впереди от больного, обворачивает большие пальцы рук марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствуют о том, что вывих устранен.

Вывих нижней челюсти: а - передний; б - задний; в - вправление вывиха нижней челюсти

Перелом нижней челюсти

Причины объективные:

• истончение или резорбция кости при патологических процессах (остеопороз, деструктивно-воспалительные процессы, новообразования) .

Причины субъективные:

• чрезмерное усилие при удалении третьего, реже второго моляра нижней челюсти элеватором Леклюза или прямым элеватором - удаление враспор

Тактика врача

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем остеосинтеза.

Схематическое изображение локализации типичных переломов нижней челюсти:

1 - срединный перелом; 2 - подбородочный перелом; 3 - перелом впереди угла челюсти; 4 - перелом позади угла челюсти; 5 - перелом ветви челюсти; 6 - перелом мыщелкового отростка. Наиболее частая локализация линии перелома при операции удаления зуба отмечена цифрами 3 и 4

Прободение дна верхнечелюстного синуса

Причины объективные:

• вскрытие дна верхнечелюстного синуса может произойти во время удаления моляров верхней челюсти, реже - премоляров.

Причины субъективные:

•травматическое удаление зуба;

•разъединение корней в области фуркации долотом;

•грубый кюретаж лунки, при котором хирургическую ложку сильно проталкивают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна стенки лунки.

Тактика врача

При вскрытии верхнечелюстного синуса и отсутствии в нем воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой (а).

Для удержания ее можно использовать капу из быстротвердеющий пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба (б). Можно также использовать съемный протез больного.

Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстного синуса - грубая ошибка, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстной синус

Причины субъективные:

• неправильное продвижение щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась.

Тактика врача

Корень, попавший в верхнечелюстной синус, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку синуса, в результате чего развивается синусит.

Если корень зуба смещается под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи без нарушения ее целостности, то эту часть корня необходимо удалять в условиях стационара. Удаление проводят с помощью трапециевидного разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны соответственно сегменту удаленного зуба. Затем слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают вверх так, чтобы поверхность поврежденной костной стенки полости была свободна от мягких тканей. Костными кусачками расширяют отверстие, чтобы часть корня можно было удалить с помощью элеватора или экскаватора. При этом соблюдают большую осторожность, чтобы не повредить (перфорировать) слизистую оболочку полости.

Пытаться удалить корень через альвеолу не следует. Вероятность успешного исхода операции невелика, в то время как подобное вмешательство приводит к увеличению размеров перфорационного отверстия.

Аспирация зуба или корня

Аспирация - проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Локализация аспирированного тела может быть различной: над голосовыми связками, в подсвязочном пространстве гортани, в трахее, в бронхах.

Клиническая картина: внезапно возникающий лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.

Тактика врача

Больного переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или пальцем.

Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии нарастают, стоит думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или в гортани. В этом случае кто-то из персонала немедленно вызывает реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох (прием Гимлиха). Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, проводят трахеотомию по известной методике.

Если «исчезнувший» зуб, корень, инструмент не удалось обнаружить, а у больного периодически возникает кашель, следует вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.