Akusherstvo_2021_god

ние ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.

Третий этап операции — собственно поворот (version), который осуществляют низведением ножки после ее захвата. Одновременно с этим наружная рука осторожно и медленно отводит головку плода ко дну матки.

При этих манипуляциях обе руки действуют одновременно. Поворот считают завершенным, когда из половой щели извлечена ножка плода до подколенной ямки включительно, а головка находится в дне матки, т.е. создано неполное ножное предлежание плода.

NB! После окончания родов для исключения травмы матки показано последующее контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Возможные осложнения и необходимые действия врача

•Выпадение пульсирующей петли пуповины после вскрытия плодного пузыря:

–стараясь не прижимать пуповину, поворот продолжают с последующим извлечением плода за тазовый конец.

•Спазм маточного зева во время введения руки в полость матки или во время осуществления поворота, когда рука плотно сдавливается и не может двигаться:

–устранить это осложнение могут более глубокий наркоз. При сохранении спазма операцию прекращают, так как попытки произвести поворот могут вызвать разрыв матки.

•Выведение ручки вместо ножки плода:

–на выпавшую ручку надевают марлевую петлю и удерживают ее, затем вторично входят рукой в матку, находят ножку плода и совершают поворот.

•Острая гипоксия плода:

–необходимо быстро завершить поворот плода с последующим его извлечением за тазовый конец.

•Невозможность совершить поворот вследствие недостаточной подвижности плода:

–от продолжения операции отказываются во избежание разрыва матки.

•Преждевременная отслойка плаценты:

–при невозможности закончить роды операцией кесарева сечения поворот продолжают с последующим извлечением плода за тазовый конец.

•Разрыв матки:

–показано экстренное чревосечение.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Акушерским поворотом (obstetrical version) называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение (предлежание) плода ручными приемами переводят в другое, более благоприятное положение и при этом всегда продольное.

Положение плода исправляют с помощью:

наружного акушерского поворота плода;

классического наружно-внутреннего (комбинированного) акушерского поворота плода при полном раскрытии маточного зева.

Показания для наружного акушерского поворота — поперечное и косое положения, тазовое предлежание плода.

Условия для наружного акушерского поворота — живой плод без аномалий развития, срок беременности 35–36 нед.

Противопоказания для наружного акушерского поворота — многоплодие, многоводие, маловодие, предлежание плаценты, анатомически узкий таз, крупный плод, гидроцефалия плода, аномалии развития матки, миома матки, рубцы на матке, преэклампсия, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе и угроза прерывания данной беременности.

Классический поворот плода на ножку — операция, при которой, действуя ручными приемами через матку и переднюю брюшную стенку, плод переводят в продольное положение и всегда в тазовое предлежание.

Показания для классического акушерского поворота на ножку — поперечное и косое положения плода при отсутствии условий для кесарева сечения, поперечное положение второго плода из двойни.

Противопоказания для классического акушерского поворота на ножку — рубец на матке, угрожающий разрыв матки, состояние родовых путей, препятствующее рождению плода (раскрытие маточного зева, анатомически узкий таз и др.), запущенное поперечное положение плода.

Условия для классического акушерского поворота на ножку — полное раскрытие маточного зева, абсолютная подвижность плода, точное знание положения плода, состояние матки и родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути, хорошее состояние плода, целый или только что вскрывшийся плодный пузырь.

Обезболивание — глубокий наркоз.

Этапы операции:

выбор руки и ее введение в полость матки;

нахождение и захват ножки;

собственно поворот.

Осложнения: выпадение петли пуповины, спазм маточного зева, выведение ручки вместо ножки плода, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки.

28.3.1.2.История History

Вглубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как ее погребение

сплодом в матке считали недопустимым. Это очень страшное зрелище, когда вследствие трупного окоченения ребенок исторгается из утробы, разрывая все ткани на своем пути! Считают, что автором «светского» закона был второй римский царь Нума Помпилий (717 г. до н.э.). Кесарево сечение в то время выполняли люди, не имевшие медицинского образования.

Вконце XVI — начале XVII вв. эту операцию стали делать и живой женщине. Первую достоверно известную операцию выполнил немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Согласно другим данным, первую операцию произвел швейцарский свинопас Якоб Нуфер у своей жены. Любопытно, что после этого его жена прожила до 77 лет, родив еще 5 детей. Известный французский акушер François Mauriceau в то время писал, что «производство кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Из незашитой раны на матке ее содержимое попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и становились причиной смерти. Все оперированные женщины умирали от кровотечения и септических заболеваний.

ВРоссии первое кесарево сечение было произведено в 1756 г. Эразмусом, второе — в 1796 г. Зоммером, оба с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было произведено всего 12 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Показания к этой операции стали постепенно расширяться, в последующем она прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайней мере три гипотезы происхождения термина «кесарево сечение».

•Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

•Название операции берет начало из свода законов (лат. — lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea) легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (лат. — sectio caesarea; нем. — kaiserschnitt).

•Кесарево сечение — это неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившихся с помощью этой операции детей называли «caesones», что означает «вырезанные». Слово «sectio» происходит от глагола «seco» — рассекать, а слово «caesarea» является однокоренным со словами «caesura, excisio, circumcisio» и происходит от глагола caedere — «вырезать». Таким обра-

зом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать, как «вырезающее сечение».

28.3.1.3.Классификация Classification

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения.

◊О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения.

Разновидности кесарева сечения:

•абдоминальное кесарево сечение:

–интраперитонеальные методы — кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, операция Штарка, истмико-корпоральное, донное);

–методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

–методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости — экстраперитонеальное кесарево сечение;

•влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (в настоящее время не применяют).

Всовременном акушерстве экстраперитонеальное и влагалищное кесарево сечение не используют. Самым распространенным видом оперативного родоразрешения во всем мире является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

28.3.1.4.Варианты операции Types of operation

Классическое кесарево сечение (сlassical cesarean section) в настоящее время не применяют.

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие.

•Первый момент — вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева; длина разреза — 20 см.

•Второй момент — вскрытие матки. Матку выводят из брюшной полости и разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см.

•Третий момент — вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами.

•Четвертый момент — зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После этого матку погружают в брюшную полость, переднюю брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

Классическое кесарево сечение имеет ряд недостатков:

•большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника и передней брюшной стенкой, развитию послеоперационных грыж;

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом

•Операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, на месте разреза образуется небольшой рубец.

•Вся операция сопровождается небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды необходимо изолированно лигировать.

•Можно произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (лат. — plica vesicouterina).

•Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.

•Опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных оперативных вмешательств, но процент осложнений остается пока довольно высоким. Наиболее тяжелое из них — перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности швов на стенке матки.

NB! Показания к кесареву сечению разделяют на абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода).

Абсолютные показания (absolute indications) — это ситуации, при которых кесарево сечение производят в целях спасения жизни матери и/или плода,

атакже для предупреждения инвалидизации матери.

•К относительным (relative) относят показания, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Одного из абсолютных показаний достаточно для родоразрешения путем кесарева сечения.

NB! При абсолютных показаниях до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операцию необходимо выполнять сразу же после установления диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери:

•анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата — 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

•полное предлежание плаценты;

•неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

•ПОНРП при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

•угрожающий и начинающийся разрыв матки;

•два рубца и более на матке;

•неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

•расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

•рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

•опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

•состояние после операций по поводу мочеполовых и кишечно-половых фистул;

•рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

•рубец на промежности после разрыва III степени;

•выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

•экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны матери:

•клинически узкий таз I степени;

•аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

•тяжелая ПЭ;

•экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

•пороки развития матки и влагалища;

•переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

•рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

•рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода:

•острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

•поперечное положение после излития околоплодных вод;

•разгибательные вставления головки — лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

•ножное предлежание плода;

•состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода:

•хроническая плацентарная недостаточность;

•тазовое предлежание при массе тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

•многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода;

•выпадение пуповины;

•длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

•переношенная беременность;

•крупный или гигантский плод;

•анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

NB! Кесарево сечение по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании (высокая степень перинатального риска).

В результате достижений общей хирургии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился.

NB! В настоящее время большую часть кесаревых сечений производят по сумме относительных показаний беременным группы высокого пренатального риска.

Только лишь одно относительное показание позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Число относительных показаний, необходимых для кесарева сечения, врач определяет в каждом конкретном случае индивидуально.

Противопоказания (contraindications) к брюшностеночному интраперитонеальному кесареву сечению:

•острые инфекционные воспалительные заболевания любой локализации, в том числе за пределами половых органов;

•антеили интранатальная гибель плода (кроме ПОНРП, разрыва матки). При состоянии, угрожающем жизни матери, данные противопоказания

считаются относительными.

Для выполнения кесарева сечения необходимы соответствующие хирургические и акушерские условия.

К хирургическим условиям относят наличие большой операционной с инструментарием и подготовленным персоналом. В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную на месте.

Акушерские условия (obstetrical indications) предполагают следующее:

•отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры тела, учащение пульса, выделения с запахом);

•плод должен быть жизнеспособным (это условие не всегда выполнимо).

Вслучае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежании плаценты или острой ПОНРП, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде.

Ранее в исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо было срочное родоразрешение (при длительном безводном промежутке

ихориоамнионите в родах), практиковали экстраперитонеальное кесарево