Akusherstvo_2021_god

последа способом Креде–Лазаревича (при отделившейся плаценте) с нарушением этапности пособия. Способ Креде–Лазаревича предполагает последовательные действия: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения, охватывание дна матки кистью руки и одновременное давление на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях. К вывороту предрасполагают донное прикрепление плаценты, абсолютная короткость пуповины, врожденные нарушения соединительной ткани (синдром Марфана).

Основная причина самопроизвольного выворота матки — расслабление всех отделов матки и ее связочного аппарата, потеря эластичности миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханье. Редко выворот матки возникает при изгнании из полости матки опухоли на короткой нерастяжимой ножке (полип, подслизистая миома или саркома).

27.7.4. Патогенез Pathogenesis

Сначала в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище.

27.7.5. Клиническая картина Clinical features

В 3-м периоде родов появляется боль в гипогастрии. Возникает болевой шок, тяжесть которого вначале не соответствует тяжести кровопотери. Матка не пальпируется через переднюю брюшную стенку, начинается массивное маточное кровотечение, сопровождающееся ДВС-синдромом. Кровотечение может начаться до выворота матки вследствие атонии и продолжаться после завершения выворота. При неполном вывороте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело.

27.7.6. Диагностика Diagnostics

Выворот матки сопровождается резкой болью в животе и болевым шоком. Из половой щели показывается вывернутая наружу слизистая оболочка матки ярко-красного цвета; иногда матка выворачивается вместе с прикрепленной плацентой.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагностика не представляет сложности. При неполном вывороте матку определяют во

влагалище при осмотрев зеркалах. В обоих случаях при пальпации матка над лоном не определяется.

27.7.7. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Выворот матки дифференцируют от других осложнений (например, от разрыва матки) с помощью бимануального исследования, при котором определяют необычно низкое для последового и раннего послеродового периодов расположение верхнего края матки и воронкообразное углубление на месте матки.

27.7.8. Лечение Treatment

Перед операцией вправления матки проводят противошоковую терапию, опорожняют мочевой пузырь, прекращают введение утеротоников. Обеспечивают адекватный венозный доступ и начинают инфузионную терапию. Под наркозом осторожно производят ручное вправление послеродовой матки через маточный зев.

Не следует пытаться удалить плаценту (увеличение кровопотери) до вправления матки. Если нет врастания плаценты, ее следует удалять только после репозиции матки.

Этапы операции вправления выворота матки по Джонсону

•Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в образовавшуюся при вывороте круговую маточно-цервикальную складку.

•Затем с силой приподнимают матку кверху, выводят из малого таза и удерживают рукой в брюшной полости над уровнем пупка в течение 3–5 мин. По истечении этого времени матка сокращается и дно матки как бы само уходит из ладони акушера.

•При наличии выворота влагалища сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, надавливая на матку всей рукой, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка.

•Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки и двигается навстречу вворачиваемой матке.

При недавно возникшем вывороте матки ее вправление обычно происходит без особых затруднений. Все манипуляции выполняют осторожно, без грубого захвата матки, так как на фоне шока и кровотечения выброс из матки в сосудистое русло тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и усилению кровотечения. Утеротонические средства вводят сразу же после операции и в течение нескольких дней.

Если вправить матку ручными приемами не удается, производят лапаротомию и вправляют вывернутую матку наружно-внутренними приемами. Если матка не проходит через сократившуюся шейку, то ее необходимо рассечь вертикально по задней стенке и после вправления разрез на шейке ушивается. Для предупреждения повторного выворота матки после ее вправления возможна установка вагинального или маточного баллона (или двухбаллонной маточной системы) на 10–14 ч, а также наложение компрессионных швов.

Послеоперационный период (postoperative period). Показан курс антибактериальной терапии, утеротонические средства не менее 5–7 дней.

Осложнения (complications): гнойно-воспалительные заболевания, тромбоэмболия.

27.7.9. Прогноз Prognosis

Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный. Без срочной помощи больная умирает от шока и кровопотери, а в последующие дни — от инфекционных процессов (перитонит, сепсис).

27.7.10. Профилактика Prevention

Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при признаках отделения плаценты.

27.8. РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА OVERSTRAIN AND RUPTURE OF PELVIC JOINTS

Травма малого таза — это растяжение или разрыв лонного или крестцовоподвздошных сочленений в процессе родов.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов.

–О71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок.

Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis). При беременности иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). Данные изменения расценивают как «стертую форму остеомаляции». При родах крупным или переношенным плодом, анатомическом или клинически узком тазе, родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции) размягченные сочленения начинают рас-

тягиваться, лонные кости отходят друг от друга более чем на 0,5 см. При разрыве лонного сочленения возможно смещение лонных костей с повреждением мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в позднем послеродовом периоде присоединяется воспалительный процесс.

Клиническая картина (clinical features). Травмы таза вызывают боли в области лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе. Нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы — гематома, гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Диагностика (diagnostics). Повреждения сочленений таза распознают при осмотре и пальпации, когда обнаруживают отечность и болезненность, углубление между разошедшимися концами лонных костей. Для подтверждения диагноза используют УЗИ и рентгенографию костного таза.

Лечение (treatment) назначает травматолог. Терапия может быть консервативной (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.

Наличие указанных осложнений в анамнезе — показание к абдоминальному родоразрешению.

Лечение (treatment) Хирургическое — зашивание разрыва промежности. Зашивание разрывов III–IV степени — ответственная операция, требующая точного знания анатомии и высокой оперативной техники (выполняет ответствен-

Контрольные вопросы Control questions

1.Причины разрывов матки.

2.Классификация разрывов матки.

3.Клиническая картина угрожающего разрыва матки.

4.Тактика врача при угрожающем разрыве матки.

5.Клиническая картина начавшегося разрыва матки.

6.Тактика врача при начавшемся разрыве матки.

7.Клиническая картина свершившегося разрыва матки.

8.Тактика врача при свершившемся разрыве матки.

9.Причины разрывов шейки матки.

10.Классификация разрывов шейки матки.

11.Методы зашивания разрывов шейки матки.

12.Классификация разрывов промежности.

13.Причины разрывов промежности.

14.Клиническая картина угрозы разрыва промежности.

15.Техника зашивания разрывов промежности I и II степени.

16.Техника зашивания разрывов промежности III и IV степени.

17.Диагностика и лечение послеродовых гематом.

18.Диагностика и лечение травм лонного сочленения.

19.Диагностика и лечение травм влагалища.

20.Диагностика, лечение и профилактика послеродовых свищей.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one and more correct answers.

1.Причины разрыва матки по Бандлю:

а) рубцы на матке; б) воспалительные заболевания матки; в) многоводие;

г) слабость родовой деятельности; д) несоответствие размеров головки плода и таза матери.

2.Причины разрыва матки по теории Я.Д. Вербова:

а) инфантилизм и аномалии развития матки; б) преждевременное излитие околоплодных вод; в) рубцы на матке после операций; г) поперечное положение плода; д) амниотомия.

3.Полный разрыв матки сопровождается:

а) исчезновением сердцебиения плода; б) ранним излитием околоплодных вод; в) непроизвольным мочеиспусканием; г) резкой болью в животе; д) прекращением родовой деятельности.

4.При угрожающем разрыве матки необходимо:

а) применить операцию акушерских щипцов; б) усилить схватки окситоцином; в) выключить родовую деятельность;

г) закончить роды операцией кесарева сечения.

5.Причины разрывов шейки матки в родах:

а) воспалительные и рубцовые изменения шейки матки; б) ручное обследование полости матки; в) крупный плод; г) акушерские щипцы; д) амниотомия.

6.Разрывы шейки матки диагностируют:

а) при появлении кровотечения из влагалища; б) ручном обследовании стенок полости матки; в) осмотре родовых путей с помощью зеркал; г) УЗИ.

7.Причины разрывов промежности в родах:

а) ригидность тканей, высокая промежность; б) слабость родовой деятельности; в) запоздалое вскрытие плодного пузыря;

г) прорезывание головки большим размером; д) быстрые и стремительные роды.

8.Разрыв промежности IV степени может привести:

а) к рубцовой деформации шейки матки; б) формированию ректовагинального свища; в) недержанию мочи; г) недержанию газов.

9.Причины разрывов влагалища в родах:

а) крупный плод; б) быстрые и стремительные роды; в) амниотомия;

г) слабость родовой деятельности; д) вагинит.

10.Тактика врача при прогрессирующих послеродовых гематомах:

а) наблюдение; б) вскрытие гематомы и лигирование сосудов;

в) осмотр шейки матки; г) тугая тампонада влагалища;

д) антианемическая терапия.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Во II периоде естественных родов роженица жалуется на непрекращающиеся схватки. При осмотре нижний сегмент матки не расслабляется. ЧСС плода 180–200 в минуту. Признак Вастена вровень. Диагноз? Тактика врача?

2. В конце I периода родов роженица ощущает острую боль в животе. Сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей кровянистые выделения. Диагноз? Тактика врача?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 28 Chapter 28

ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО OPERATIVE OBSTETRICS

28.1. ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ PREGNANCY-PRESERVING SURGICAL PROCEDURES

Операции для сохранения беременности направлены на хирургическую коррекцию анатомических изменений, приводящих к невынашиванию.

28.1.1. Эпидемиология Epidemiology

Частота органических изменений шейки матки у пациенток с привычным выкидышем (recurrent miscarriage), при которых показана хирургическая коррекция, составляет 10–16%. К анатомическим, органическим причинам привычного невынашивания беременности относят ИЦН (cervical incompetence, cervical insufficiency), признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре (см. раздел 21.1.4.2).

Операции, которые способствуют сохранению беременности, можно проводить как во время, так и вне беременности. Все они направлены на устранение анатомических причин невынашивания.

28.1.2. Классификация Classification

Все операции, направленные на лечение органической, анатомической ИЦН, разделяют:

•на производимые во время беременности:

–операции на области внутреннего зева (цервикальный серкляж);

–операции на влагалищной порции шейки матки;

–операции зашивания наружного зева (в современном акушерстве не применяют);

•производимые вне беременности:

–пластика шейки матки.

28.1.3. Хирургическое лечение Surgical treatment

Показания к хирургическому лечению ИЦН (indications for surgical treatment cervical insufficiency/incompetence):

•самопроизвольный аборт во II триместре и преждевременные роды в анамнезе;

•прогрессирующая ИЦН (по данным клинического исследования): изменение консистенции шейки матки, укорочение по данным УЗИ, постепенное раскрытие канала шейки матки и внутреннего зева.

Для хирургической коррекции ИЦН во время беременности необходимы следующие условия (necessary conditions for surgical treatment cervical insufficiency/ incompetence in pregnancy):

•срок беременности 12–16 нед;

•отсутствие аномалий развитий у плода;

•целый плодный пузырь;

•нормальный тонус матки;

•отсутствие воспалительных заболеваний женских половых органов (I–II степень чистоты влагалищной флоры);

•отсутствие тяжелых соматических заболеваний и тяжелых осложнений беременности;

•отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН (contraindications):

•заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;

•кровотечения во время беременности;

•повышенный тонус матки;

•пороки развития плода;

•острые воспалительные процессы нижних отделов мочеполовой системы.

NB! Для повышения эффективности хирургической коррекции необходимо за неделю до и после операции провести общепринятую медикаментозную терапию, направленную на устранение повышенного тонуса матки и профилактику инфекционных осложнений, — бактериологическое исследование и устранение микрофлоры, причинно значимой в возникновении хориоамнионита и эндометрита.

28.1.3.1.Лечение истмико-цервикальной недостаточности вне беременности

Treatment of cervical insufficiency in non-pregnant women

Оценка шейки матки вне беременности затруднена и не дает полноценной информации о вероятности развития ИЦН во время беременности. Подобная оценка возможна только при органической (посттравматической) ИЦН, сопровождающейся грубыми нарушениями.