Akusherstvo_2021_god

Возможными причинами тазового предлежания могут быть наследственная предрасположенность (частота повтора тазового предлежания в следующей беременности — 9,9%, а после двух тазовых предлежаний — 27,5%), многоводие, многоплодие, врожденные пороки развития (табл. 10.2, см. рис. 10.4).

Таблица 10.2. Сравнительная частота врожденных пороков развития и хромосомных аномалий у плодов в головном и тазовом предлежании, %

10.9. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

MANAGEMENT OF PREGNANCY IN BREECH

PRESENTATION

Течение беременности при тазовом предлежании в целом не отличается от течения беременности при головных предлежаниях. Беременную следует информировать о следующем:

•большинство плодов самостоятельно поворачиваются на головку к сроку доношенной беременности;

•само по себе тазовое предлежание не является абсолютным показанием к кесареву сечению (табл. 10.3), хотя при категорическом отказе женщины от вагинальных родов врач не должен заставлять ее рожать самостоятельно и, наоборот; в обеих ситуациях стандартные инструкции требуют оформления в письменном виде так называемого информированного добровольного согласия или отказа пациентки перед родами;

•во время спонтанного поворота плода в головное предлежание беременная может испытывать ощущения, напоминающие клиническую картину преждевременных родов.

Таблица 10.3. Шкала Zatuchni–Andros

Примечание: <4 баллов — кесарево сечение; 4 балла — переоценка; >4 баллов — роды через естественные родовые пути.

Известно большое количество комплексов упражнений по исправлению тазового предлежания на головное. Однако рекламируемая их эффективность (до 70–80%) сомнительна, так как не превышает частоту спонтанного поворота (без применения данных комплексов). Методом с доказанной эффективностью стал применяемый в некоторых учреждениях после 37 нед наружный профилактический поворот плода на головку (лат. — versio obstetrica; англ. — external cephalic version (см. гл. 27 «Оперативное акушерство»). Сообщаемая эффективность данного метода достигает 30–80%.

Если же к 38,5–39 нед беременности не происходит спонтанного поворота плода на головку, беременных госпитализируют для выработки дальнейшего плана действий.

Перечень диагностических мероприятий при тазовом предлежании на госпитальном этапе (после 38,5 нед)

•Дообследование:

–изучение акушерского анамнеза и выявление экстрагенитальных заболеваний;

–УЗИ: предлежание, биометрия, степень разгибания головки;

–рентгенопельвиометрия (компьютерная томография – КТ, МРТ) по показаниям;

–амниоскопия по показаниям;

–оценка состояния плода (НСТ и др.);

–оценка готовности организма женщины к родам.

•Определение прогноза родов и выбор акушерской тактики.

Основной вопрос, который необходимо решить, — способ родоразрешения. Попытка самопроизвольных родов при тазовом предлежании оправдана при средней массе плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжелых заболеваний и акушерских осложнений у матери; в остальных случаях показано кесарево сечение. Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже 2 группы с готовностью к экстренному кесареву сечению. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании плода возможны в учреждении 1 группы только в экстренной ситуации, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.

NB! При тазовом предлежании роды могут закончиться самопроизвольно без осложнений, но они всегда более опасны для плода, чем при затылочном предлежании.

Высокий перинатальный риск у женщин с тазовым предлежанием (25 баллов и выше) — показание к плановому оперативному родоразрешению.

NB! Тазовое предлежание во многих случаях не причина, а предиктор неблагоприятного перинатального исхода или, скорее, маркер существовавшего изначально неблагополучия, и зачастую плановое кесарево сечение этого неблагополучия устранить не может.

В литературе представлено большое разнообразие шкал факторов пренатального риска при тазовом предлежании плода.

Необходимые условия для родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании

•Предполагаемая масса плода — 2500–3600 г.

•Чисто ягодичное предлежание.

•Нормальные размеры таза.

•Головка плода согнута, отсутствует запрокидывание ручек.

•Постоянный КТГ-мониторинг в родах.

•Оценка по шкале Zatuchni–Andros ≥4 баллов.

•Возможность экстренного кесарева сечения.

•Адекватная скорость раскрытия зева и продвижения плода по родовым путям.

•Опыт приема родов в тазовом предлежании (!).

•Информированное согласие пациентки (!).

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях

•Предполагаемая масса плода <2500 или >3600 г.

•Ножное предлежание.

•Сужение таза.

•Чрезмерное разгибание головки.

•Оценка по шкале Zatuchni–Andros <4 баллов.

•Отсутствие опыта приема родов при тазовом предлежании (!).

•Патологические изменения ЧСС.

•Отсутствие динамики раскрытия зева и продвижения плода.

•Информированное согласие пациентки (!).

•Ожирение (ИМТ>35 кг/м2 ), экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

•При многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне.

•Рубец на матке.

10.9.1.Механизм родов при чисто ягодичном предлежании

Mechanism of labor in the frank breech presentation

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (лат. — linea intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции — в левом косом размере). При влагалищном исследовании межвертельная линия (лат. — linеа intertrochanterica) играет роль стреловидного шва, а роль малого родничка — крестец и копчик плода (рис. 10.5). Дополнительными ориентирами служат седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод и достаточного раскрытия маточного зева.

Началу механизма родов предшествуют опускание, вставление и сжатие ягодиц.

•Первый момент — внутренний поворот ягодиц (internal buttocks rotation). Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Поворот завершается тем, что linea intetrochanterica (лат.) устанавливается в прямом размере выхода малого таза (рис. 10.6).

Рис. 10.5. Размеры и плоскости таза: а — межвертельный размер (bitrochanteric diameter) в правом косом размере. Тазовый конец обычно проходит плоскость входа в малый таз межвертельным размером в одном из косых размеров. При этом ориентируются по точке, соответствующей крестцу плода (расположена в противоположном косом размере); б — задний вид первой позиции (left sacrum posterior); в — плоскость входа в малый таз; г — плоскость узкой части малого таза

Рис. 10.6. В родах при поступательном движении в результате поворота таза плода межвертельный размер (bitrochanteric diameter) устанавливается в прямом размере плоскости узкой части малого таза. На схеме показан поворот из заднего вида I позиции в строго I позицию (left sacrolateral, LSL; left sacroposterior, LSP)

•Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода

(lateral flexion of lumbar segment of vertebral column). Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), после чего происходит боковое сгибание поясничной отдела позвоночника плода. При этом задняя ягодица показывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончатель-

Рис. 10.7. Закончен второй момент механизма родов при ягодичном предлежании (боковое сгибание поясничного отдела позвоночника)

Рис. 10.8. Закончен третий момент механизма родов при ягодичном предлежании (внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища)

но выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы (конец второго момента). Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди (рис. 10.7).

•Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища (internal shoulder rotation and related external trunk rotation). Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 10.8).

•Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника

(lateral flexion of cervico-thoracic segment of vertebral column). Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации — на переднем плечике плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точка опоры — нижний край лона. Под действием родовых сил происходят сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника

Рис. 10.9. Шестой момент механизма родов при ягодичном предлежании (рождение головки в сгибании)

и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

•Пятый момент — внутренний поворот головки (internal head rotation). При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

•Шестой момент — сгибание головки (head flexion). Клинически этот момент проявляется прорезыванием головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании (рис. 10.9).

NB! При изучении механизма родов при тазовом предлежании можно увидеть четкую закономерность: чередование трех поворотов и трех сгибаний.

10.9.2.Механизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях

Mechanism of labor with mixed footling and breech presentations

Отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном (ягодичном и ножном) предлежании родовая опухоль расположена на передней ножке.

10.9.2.1. Течение и ведение родов при тазовом предлежании Course and management of labor in the breech presentations

Два самых важных условия — постоянный КТГ-мониторинг и политика невмешательства до момента рождения туловища до пупочного кольца.

Вначале родовой деятельности следует решить ряд вопросов:

•необходимость экстренного кесарева сечения;

•доступность анестезии;

•готовая операционная;

•должным образом оформленное информированное согласие;

•присутствие на родах двух акушеров и неонатолога;

•опыт в ведении родов при тазовом предлежании и способность оказать пособия при их осложнениях — одни из самых важных условий;

•кроме стандартного набора для принятия родов — наличие щипцов Пайпера и дополнительных согретых пеленок.

Принято выделять три типа вагинальных родов при тазовом предлежании.

•Спонтанное родоразрешение без тракций и каких-либо манипуляций. Такой вариант более характерен для ранних и сверхранних преждевременных родов.

•Родоразрешение при тазовом предлежании с применением различных пособий в конце второго периода родов (assisted breech delivery). Это наиболее частый вариант. Роды проводят без каких-либо вмешательств до рождения пупочного кольца. Затем применяют различные пособия, способствующие освобождению туловища, ручек и головки плода.

•Экстракция плода за тазовый конец (total breech extraction). После захватывания стоп путем энергичных тракций осуществляется рождение плода целиком. Такой подход допустим при неправильных положениях второго плода при двойнях, но противопоказан при родах единственным плодом, так как велика вероятность неполного раскрытия маточного зева, что делает невозможным быстрое рождение головки плода. При выпадении ножки плода допустима выжидательная тактика при удовлетворительном состоянии плода (следить за ЧСС). Следует дождаться максимального раскрытия маточного зева. При экстракции плода родовая травма плода достигает 25%, а смертность — 10%.

Ведение периода раскрытия Managment of the first stage of labor

Основная задача при ведении первого периода родов в тазовом предлежании — сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного раскрытия маточного зева. Для этого роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины. Мочеиспускание и дефекацию желательно производить на подкладном судне.

При преждевременном излитии околоплодных вод и недостаточно «зрелой» шейке матки роженице выполняют кесарево сечение.

При возникновении слабости родовой деятельности родостимуляцию производят только при раскрытии маточного зева на 5 см и более, при меньшем раскрытии роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Ведение периода изгнания Managment of the second stage of labor

В периоде изгнания тактика должна быть активно-выжидательной. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; подошвы обеих ног упираются в подставки. Такое положение способствует хорошей потужной деятельности, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании.

Клинически различают четыре этапа родов в тазовом предлежании:

•рождение плода до пупка;

•рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток;

•рождение плечевого пояса;

•рождение головки.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение ближайших 5 мин, плод рождается в асфиксии. Если это время составляет 10 мин и больше, плод обычно погибает.

При отсутствии КТГ-контроля в периоде изгнания при тазовом предлежании ЧСС плода выслушивают стетоскопом после каждой потуги.

NB! В периоде изгнания нередко наблюдается тахикардия плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками. Это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.

Физиологическим является и выделение мекония при тазовом предлежании.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При начинающемся врезывании ягодиц следует быть готовым к оказанию како- го-либо ручного пособия (maneuvers).

NB! Во время потуг роженице рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания: уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз.

Перинеоили эпизиотомию производят по показаниям. После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию различных ручных пособий.

Все пособия и операции, предложенные для ведения периода изгнания при тазовом предлежании, можно разделить на несколько групп:

• профилактические (по Цовьянову, по Брахту);