Akusherstvo_2021_god
.pdf
222 |
Chapter 7. Mechanism of labor in cephalic (vertex) presentations |
время родов обеспечивают не только механические, исходящие из анатомических особенностей родового канала и плода, но и биологические факторы (тонус тела плода, активная роль мускулатуры матки, тазового дна и др.).
В конце беременности дно матки вместе с тазовым концом плода начинает испытывать возрастающее давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Брюшная стенка, благодаря своей упругости, малой податливости, особенно у первородящих, препятствует отклонению дна матки вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к тазовому концу плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается головке. Головка при этом сгибается и в слегка
согнутом состоянии устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров и вставляется малым сегментом в полость малого таза до уровня –2 или даже –1 по Бишопу (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Положение головки, прижатой ко входу в малый таз (I позиция, передний вид затылочного предлежания)
Уповторнородящих давление, оказываемое диафрагмой на дно матки
итазовый конец плода, не встречает должного противодействия со стороны перерастянутой передней брюшной стенки. В связи с этим дно матки
Глава 7. Механизм родов при затылочных предлежаниях плода |
223 |
отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до начала родов.
При вступлении головки во вход в таз (engagement) стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое вставление называют синклитическим (рис. 7.5). В других случаях стреловидный шов отклонен либо кпереди — к лону, либо кзади — к мысу. Это внеосевое вставление называют асинклитическим (см. раздел 24.3 «Асинклитические вставления головки»).
Рис. 7.5. Синклитическое вставление головки
При затылочном предлежании (vertex presentation) головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположен затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний — при второй. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Это объясняется тем, что позвоночник соединен не с центром головки, а значительно ближе к затылку. Образуется неравноплечевой рычаг, который испытывает давление, передаваемое от позвоночника. Это давление преимущественно воздействует на короткое плечо, т.е. в обращенной к затылку части, вследствие чего и происходит сгибание (рис. 7.6).
Для лучшего понимания механизма родов головку плода нужно рассматривать не в виде овоидного или эллипсоидного тела, как принято, а как тело почкообразное (теория С.Д. Михнова). Почкообразно изогнутая головка имеет два полюса, одним из них является затылок, другим — подбородок. Оба этих полюса условно соединяются линией головной кривизны, имеющей форму дуги и обращенной выпуклостью к области большого родничка (рис. 7.7а). Родовой канал и соответственно проводная ось таза также имеют вид дуги, обращенной выпуклостью кзади (рис. 7.7б). Головка легко проходит через полость малого таза лишь в том случае, когда линии тазовой и головной кривизны совпадают (конгруэнтны друг другу) (передний вид затылочного предлежания), что и достигается при внутреннем правильном повороте головки плода.
224 |
Chapter 7. Mechanism of labor in cephalic (vertex) presentations |
3
1 |
2 |
Рис. 7.6. Принцип разноплечевого рычага в механизме сгибания головки: 1 — длинное плечо рычага; 2 — короткое плечо рычага; 3 — направление силы, передаваемой на головку от позвоночника
NB! Механизмом родов называют совокупность всех движений, совершаемых плодом при его изгнании.
Рождаясь, плод совершает движения под влиянием сил, развиваемых маткой, брюшной стенкой, диафрагмой, мышцами тазового дна (суммарный эффект схваток и потуг), а также противодействующих сил родовых путей (неравномерное распределение препятствий в разных плоскостях таза).
Наряду с этими причинами существуют и другие, дополнительные факторы, способствующие механизму родов. К ним относят угол наклонения таза, роднички и швы на головке плода, сочленения таза роженицы.
а б
Рис. 7.7. Соответствие формы головки плода форме родового канала (по С.Д. Михнову): а — линия головной кривизны; б — проводная ось таза
Глава 7. Механизм родов при затылочных предлежаниях плода |
225 |
7.2. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ OCCIPITO-ANTERIOR VARIANT
OF VERTEX PRESENTATION
При переднем виде затылочного предлежания весь механизм родов разделяют на четыре основных момента (это деление условное, в некоторых руководствах приводят другое число моментов) (рис. 7.8).
Первый момент — сгибание головки (head flexion) (рис. 7.9). Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, заты-
Рис. 7.8. Положение головки до начала родов
Рис. 7.9. Сгибание головки (первый момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания)
226 |
Chapter 7. Mechanism of labor in cephalic (vertex) presentations |
лок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого таким образом, что ведущей точкой (leading point) — самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной оси таза — становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.
Второй момент — внутренний (правильный — затылком кпереди) поворот головки (internal rotation). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие со стороны узкой части полости малого таза и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы «ввинчивается» в таз. Происходит это потому, что плоскость узкой части полости малого таза имеет продольно-овальную форму в отличие от поперечно-овальной формы входа в малый таз. Кроме того, при повороте головки плода затылком кпереди проводная ось таза и линия головной кривизны совпадают. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, а передний отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением, т.е. образуются точка фиксации и точка опоры (рис. 7.10).
Рис. 7.10. Второй момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания
Третий момент — разгибание головки (head extension). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологи-
Глава 7. Механизм родов при затылочных предлежаниях плода |
227 |
ческих родах происходит в выходе таза, когда головка плода встречает сопротивление со стороны промежности и направляется кпереди, в сторону симфиза, подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок (рис. 7.11).
Рис. 7.11. Разгибание головки (третий момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания)
Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (restitution, external rotation). Во время разгибания головки плечики плода уже встали в поперечный размер входа в малый таз или в один из его косых размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером (лат. — distantia biacromialis) переходят из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери (рис. 7.12).
Теперь под лонную дугу вступает переднее плечико. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и опоры (рис. 7.13, 7.14).
После рождения плечиков остальная часть туловища рождается легко, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (удлиненную) форму из-за конфигурации (molding) и родовой опухоли (caput succedaneum) (рис. 7.15).
228 |
Chapter 7. Mechanism of labor in cephalic (vertex) presentations |
Рис. 7.12. Четвертый момент механизма родов
Рис. 7.13. Рождение переднего плечика
Рис. 7.14. Рождение заднего плечика
Глава 7. Механизм родов при затылочных предлежаниях плода |
229 |
Рис. 7.15. Головка новорожденного после родов (родовая опухоль)
7.3. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ OCCIPITO-POSTERIOR VARIANT OF VERTEX PRESENTATION
При родах в заднем виде затылочного предлежания затылок плода обращен к крестцу (рис. 7.16). При влагалищном исследовании малый родничок определяют у крестца, а большой — у лона. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. Только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.
Механизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент — сгибание головки плода.
При заднем виде затылочного предлежания (как и при переднем виде) стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза — в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция). При этом малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция), или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). При сгибании головка проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см). Ведущая точка — точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
Второй момент — внутренний непра-
вильный (затылком кзади) поворот головки. Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а
большой — спереди у лона. Внутренний Рис. 7.16. Задний вид затылочного поворот происходит при переходе через предлежания
230 Chapter 7. Mechanism of labor in cephalic (vertex) presentations
плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент — дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация. Головка делает дополнительное сгибание, в результате чего рождается затылок до подзатылоч-
Рис. 7.17. Максимальное сгибание ной ямки (рис. 7.17). |
||
головки при заднем виде затылочно- |
Четвертый момент — разгибание голов- |
|
го предлежания |
||
ки. Происходит образование второй точки |
||
|
||
|
опоры (передняя поверхность копчика) и |
|
точки фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода совершает разгибание, и из-под лона появляются сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.
Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. В дальнейшем механизм родов такой же, как и при переднем виде затылочного предлежания.
Вследствие того, что головка плода вставляется большим,́ чем малый косой, размером, а в механизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент — дополнительное сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Затяжные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, главным образом вследствие нарушающегося мозгового кровообращения.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Механизм родов — это совокупность сгибательных, разгибательных, поступательных и вращательных движений крупных частей плода при прохождении через родовые пути матери.
Моменты механизма родов при переднем виде затылочного предлежания:
1-й момент — сгибание головки плода;2-й момент — внутренний (правильный) поворот головки плода;3-й момент — разгибание головки плода;
4-й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот
головки плода.
Глава 7. Механизм родов при затылочных предлежаниях плода |
231 |
|
|
Моменты механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:
1-й момент — сгибание головки плода;2-й момент — внутренний (неправильный) поворот головки плода;
3-й момент — дополнительное (максимальное) сгибание головки плода;4-й момент — разгибание головки;
5-й момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот
головки плода.
Точка фиксации — место на теле плода, которое опирается на кости таза матери.
Точка опоры — точка на костях таза матери, к которой подходит точка фиксации (на теле плода).
Контрольные вопросы Control questions
1.Какие факторы определяют механизм родов?
2.Что такое ведущая точка?
3.Каковы особенности положения головки плода в конце беременно-
сти?
4.Что такое осевые и внеосевые вставления головки?
5.Что называют затылочным предлежанием?
6.Что называют точками фиксации и опоры?
7.Как происходит первый момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
8.В чем заключается второй момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
9.В чем заключается третий момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
10.В чем заключается четвертый момент механизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
11.Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания?
12.Что происходит после рождения головки?
13.Как происходит первый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
14.В чем заключается второй момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
15.В чем заключается третий момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
16.В чем заключается четвертый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
17.В чем заключается пятый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
18.Каким размером рождается головка при заднем виде затылочного предлежания?