Urologiya

A.Transuretral rentgenendoskopik endoxirurgiya. sistoskoplarning yaratilishi qovuqdan va siydik naylaridan toshlarni olib tashlash imkonini kengaytirishga yordam berdi. sistolitotripsiya – qovuqdagi toshni parchalash va sistoskopning tubusi orqali fragmentlarini olib tashlash, siydik – toshlarini endoskopik yo‘l bilan olib tashlash usullaridan biridir. sistoskopli – litototriptor yordamida tosh mexanik usul bilan ko‘ruv nazorati ostida mayda fragmentlargacha parchalanadi, ular keyin sistoskopning tubusi orqali yuviladi (7.10 – rasm).

7.10 – rasm. Kontaktli ureterolitotripsiya.

Kontaktli elektrogidravlik litotriptor «Urat–1» o‘tgan yuz yillikning 50–60 yillarida ularning o‘rnini muvffaqiyatli bosdi. Qovuqqa kiritilgan elektrodning uchida elektrik razryad sodir bo‘ladi, u suvli muhitda tosh bilan qattiq kontaktda bo‘lganda uni mayda bo‘laklarga parchalaydi.

yordamida olib tashlash usuli –ureterolitoekstraksiya , ulardan eng ko‘p nomi chiqqani seysa ilmog‘i va Dormia savatchasi (7.11 – rasm) keng qo‘llanila boshladi.

Dormia savatchasi – siydik nayi kateteri. Uning ichida temir o‘qi bo‘lib, chiqadigan, ochiladigan savatcha bilan tugallanadi, u 3–4–5–7ta temir ipchalardan tashkil topishi mumkin. Kateterdan chiqarilganda savatcha ochiladi, u bilan tosh ilintirib olinadi va o‘qni orqaga kirgizganda, toshni mahkam qisgan holda, keyin uni litoekstraksiya qilish uchun savatcha bekiladi.

Qovuqqa spazmolitik va og‘riqsizlantiruvchi dorilar kirgizilgandan keyin kateterlovchi sistoskop kiritiladi, uning ishchi kanalidan siydik nayining og‘izchasiga ko‘ruv nazorati ostida ekstraktor kiritiladi, uning uchi toshdan yuqoriga olib boriladi. Ayni vaqtda ekran nazorati ostida tosh ilib olinadi va sistoskop olingandan keyin siydik nayida ekstraktor 1–2 kunga unga ozgina yuk osib (200 g gacha) qoldiriladi. Har qanday litoekstraksiyaning asoratlaridan biri siydik nayining shilliq qavatini ilib olish va keyin siydik nayining uzulishi yoki shikastlanish torayishi mumkinligidir.

7.11 – rasm. Ureterolitoekstraksiya.

Hozirgi vaqtda toshlarni asboblar bilan olishning bunday usullari faqat tarixiy ahamiyatga ega.

342

Buyrakni (nefroskoplar) va siydik nayini (ureteropieloskoplar) ko‘zdan kechish uchun eng yangi qattiq va elastik endoskoplarning yaratilishi va keng joriy qilinishi mukammal asbob–uskunalar bilan ta’minlanishi siydik – tosh kasalligini davolashga yondoshishni anchagina darajada o‘zgartirdi.

Hozirgi kunda transuretral rentgenendoskopik jarroxlik ko‘pgina urologik kasalliklarni davolashda asosiy o‘rinni egalladi, siydik – tosh kasalligini davolashda samarasi jixatidan esa distansiyali to‘lqinli – zarba litotripsiyadan bir oz orqada qoladi. Distansiyali to‘lqinli – zarba litotripsiya 20–30 % endoskopik operatsiyalar – yuqori siydik yo‘llaridan toshli yo‘lakcha deb ataluvchini olib tashlash bilan to‘ldiriladi.

Transuretral endoxirurgiya siydik – tosh kasalligini davolashda ko‘proq uretradan, qovuqdan va siydik nayidan toshlarni olib tashlash uchun qo‘llaniladi.

Transuretral endoskopik operatsiyalarga zid ko‘rsatmaning asosiylari: o‘tkir uretrit, prostatit, epididimit, sistit, pielonefrit; 2) bemorni yotqizishga va to‘g‘ridan–to‘g‘ri sistoskopiyani amalga oshirishga imkon bermaydigan tayanch – harakat apparatining deformatsiyasi; 3) katta o‘lchamdagi prostata bezining xavfsiz giperplaziyasi (adenoma); 4) kichik chanoq a’zolarida va boshqalarda oldin o‘tkazilgan operatsiyalardan keyin siydik nayining chandiqli deformatsiyasi.

B.Transuretral ureterolitotripsiya va litoekstraksiya rentgenoperatsion bo‘lgan joyda qilinadi. sistoskopiyada qovuq ko‘rilgandan keyin va siydik nayining og‘izchasini kengaytiruvchi asboblar (bujlash, ballonli dilyatatsiya) bilan kengaytirgandan keyin, siydik nayiga tosh joylashgan tomonga qattiq, kamroq esa elastik ureteropieloskop kiritiladi. Toshni olish usuli (litoekstraksiya, litotripsiya, litolapoksiya – dezintegratsiya va bir vaqtda aspiratsiya qilish) siydik nayidagi tosh turgan joyning zonasini va pastki qismining (toraygan joy, bukulishlar, siydik nayi shilliq qavatidagi yallig‘lanish o‘zgarishlari, qonash va boshqalar borligi) holatini bevosita ko‘zdan kechirgandan va toshning kattaligi aniqlagandan keyin tanlanadi.

Siydik nayining pastki uchdan bir qismida joylashgan kichkina (0,3 – 0,6sm) va harakatchan toshlarda toshni uchi bilan ilib oladigan asboblar yoki

343

Dormia tipidagi savatcha yordamida ureterolitoekstraksiya qilinadi, ular ureteroskopning ishchi qanalidan toshga olib kelinadi, ko‘ruv nazorati ostida ilib olinadi va olib tashlanadi. Kattaroq va sanchilgan toshlarda hamda tosh bitta joyda uzoq turganda (bu odatda siydik nayining devorida yaqqol yallig‘lanish o‘zgarishlariga olib keladi) uchrashi mumkin bo‘lgan asoratlarning oldini olish uchun avval biror usul bilan maydalanadi, keyin esa zaruriyat bo‘lganda maydalangan bo‘laklari litoekstraktor bilan olib tashlanadi.

Kontaktli litotripsiya – toshni manba bilan bevosita majburiy kontaktda bo‘lganda maydalash. Bunda tosh har xil tipdagi apparatlar bilan maydalanadi. Bu apparatlar energiya generatsiyasining manbalari (elektrogidravlik, lazerli, ultratovushli, pnevmatik) bilan farq qilib, ulardan har biri toshning kattaligi va qattiqligiga, shilliq qavatning holatiga va boshqalarga qarab afzallikga ega.

Transuretral ureterolitotripsiya va litoekstraksiya ko‘pincha tosh siydik nayining o‘rta va pastki uchdan bir qismida joylashganda qo‘llaniladi, bunda usulning samara 82–96% hollarda beradi. Tosh siydik nayining yuqori uchdan birida joylashganda operatsiyaning natijasi bir oz pastroq va 41–49% ni tashkil qiladi. Ko‘pincha irrigatsiya suyuqligi bilan toshning jomga siljishi sodir bo‘ladi, u yerdan uni qattiq uretroskop bilan qidirish deyarli mumkin emas.

Rentgenendoskopik operatsiyaning muvaffaqiyatsizligidan keyin (toshning kosacha–jom tizimiga migratsiya bo‘lishi) distansiyali litotripsiyaning qo‘llanilishi transuretral endoxirurgiyaning asoratlarini anchagina foizga kamaytirdi va siydik nayida toshi bo‘lgan bemorlarni davolash samarasini oshirdi.

Operatsiyadan keyingi obstruktiv pielonefritning oldini olish maqsadida

(siydik nayining tosh bo‘laklari bilan obstruksiyasi, siydik nayi og‘izchasining shishi va b.) transuretral ureterolitotripsiyadan keyin hamma bemorlarda yuqori siydik yo‘llarini siydik nayi kateteri bilan 1–2 sutkaga drenajlash kerak. Operatsiya paytida toshning uzoq muddat turgan zonasida siydik nayining teshilishi yoki yaqqol torayganligi aniqlansa, buyrakni drenajlash muddati 3–4 haftagacha uzaytiriladi, operatsiya esa refluksga qarshi ichki osma stent (agar u yo‘q bo‘lsa, punksiyali nefrostomiya qilinadi) o‘rnatish bilan tamomlanadi.

344

Transuretral ureterolitotripsiya va litoekstraksiya vaqtida eng ko‘p uchraydigan asoratlari orasida o‘tkir pielonefrit, o‘tkir prostatit, siydik nayining teshilishini ajratish zarur. Kamdan – kam uchraydigan asorati siydik nayining uzulishi bo‘ladi.

Endoskopik texnikaning rivojlanishi va kichkina endoskoplar yaratilishi siydik – tosh kasalligi bilan azob chekayotgan har xil yoshdagi bolalarda transuretral endoskopik davolash usullarini kengroq joriy qilish imkonini beradi.

V. O‘tgan asrning 70 – yillaridan boshlab buyraklardagi yagona, ko‘p va marjonsimon toshlarni olishda teri orqali (perkutan) rentgenendoskopik jarrohlik mustaqil usul sifatida qo‘llanilmoqda. Hatto, distansiyali to‘lqinli – zarba litotripsiya joriy qilinsa ham perkutan rentgenendoskopik jarrohlik ahamiyatini yo‘qotmadi, chunki bu usul nafaqat bir vaqtning o‘zida buyrakdagi toshni parchalash va olib tashlash imkonini beradi, balki operatsiyaning borishida ko‘rsatmasiga binoan tosh hosil bo‘lishiga olib keluvchi siydik passajining buzilishini to‘g‘rilash ham (endopielotomiya – jom–siydik nayi segmentining toraygan joyini kesish) bir paytda bajariladi. Distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiyani texnik sabablarga ko‘ra bajarib bo‘lmasa yoki samarasiz bo‘lsa, ochiq operatsiya usuli esa bemor uchun yuqori xavf bilan bog‘liq bo‘lsa, perkutan rentgenendoskopik jarrohlik qo‘llaniladi.

Perkutan rentgenendoskopik jarroxlikga buyrakning teri yuzasidan anchagina uzoqlashishi (semizlik), qon ivish tizimining buzilishi, o‘tkir pielonefrit va har qanday joyda joylashgan yallig‘lanish jarayoni, kosachalardagi ko‘p toshlar (govaksimon buyrak) va ochiq operatsiyalar lozim bo‘ladigan anomaliyalar

(buyrak rezeksiyasi, ureterokalikoanastomoz, ureteropieloanastomoz va b.) asosiy zid ko‘rsatmalar bo‘ladi.

Buyrakdan teri orqali toshlarni olish operatsiyalari (perkutan nefrolitotripsiya, nefrolitoekstraksiya) rentgenoperatsion xonasida epidural narkoz bilan retrograd pielografiya va kosacha–jom tizimini vizualizatsiya qilish uchun jomga oldindan kateter kiritilgandan keyin qilinadi. Jomga kateterni kiritish siydik nayi bo‘shlig‘iga maydalangan tosh bo‘lakchalarining migratsiya bo‘lishiga

345

ham to‘siq bo‘ladi. Bemorni qorniga yotqizilgan holatda eng muhim bosqich ultratovush va rentgentelevizor nazorati ostida teri orqali kosacha–jom tizimini

(ko‘pincha buyrakning pastki segmenti kosachalaridan birortasi orqali) punksiya qilish amalga oshiriladi. Jomga ignadan kiritilgan sim (tor) o‘tkazgich bo‘yicha teri orqali qilingan teshik yo‘li bujlanadi va buyrakka nefroskop teridan buyrakning kosacha–jom tizimigacha stabil kanal yaratuvchi g‘ilof bilan kiritiladi

(7.12 – rasm). Buyrakdan toshlarni to‘la olish uchun ko‘p va marjonsimon toshlarda ko‘pincha 2 – 4 dan punksiyali kirish qilishga to‘g‘ri keladi.

7.12 – rasm. Perkutan nefrolitoekstraksiya.

Buyrakning kosacha–jom tizimini endoskop bilan ko‘zdan kechirganda tosh topiladi, jom–siydik nayi segmentining joylashgan orientiri oldin antegrad yo‘l bilan kiritilgan jomda joylashgan kateter bo‘ladi. Agar toshning o‘lchami endoskop tubusi yoki g‘ilof o‘lchamidan kichik bo‘lsa, unda toshni har qanday ilgich bilan ushlab olib, butunlay olib tashlash mumkin – litoekstraksiya.

Toshning o‘lchami 1sm dan katta bo‘lsa, uni oldin parchalash lozim: nefroskopning ishchi kanali bo‘ylab litotriptorning zondi kiritiladi (siydik nayidagi toshlarni kontaktli maydalash uchun ishlatiladiganga o‘xshash) va ko‘ruv

346

nazorati ostida kontaktli litotripsiya qilinadi. Parchalangan mayda bo‘laklarni litoekstraksiya bilan yoki irrigatsiya suyuqligini faol aspiratsiya qilish vaqtida olib tashlanadi. Tosh joylashgan joydan pastda torayish bor bo‘lsa, toshni olgandan keyin, orqasidan toraygan joyni endoskopik yo‘l bilan korreksiya qilish – endopielotomiya, ballonli dilyatatsiya yoki bujlash mumkin.

Toshning hamma bo‘laklari olingandan keyin buyrakka nefroskop orqali 2–

5 kunlik muddat bilan nefrostomik drenaj (uning diametri tubusning diametriga to‘g‘ri kelishi kerak) o‘rnatiladi.

Perkutan operatsiyadan keyin kosachalar yoki siydik nayida qolgan toshlarni qattiq asbob–uskunalar bilan olib bo‘lmaganda fibronefroureteroskop yoki ureteroskop yordamida olib tashlash mumkin. Lekin distansiyali to‘lqinli – zarba litotripsiya ko‘pincha davolashni va rezidual toshlarni parchalashni tugallash uchun ishlatiladi.

8–14 yoshdagi bolalarga kattalar uchun ishlatiladigan asbob–uskunalarni ishlatish mumkin, holbuki kichik yoshdagi bolalarga kichik diametrdagi asboblar ishlatiladi.

Distansiyali to‘lqinli – zarba litotripsiya

1980 yildan klinik amaliyotda ham bolalarda, ham kattalarda siydik – toshlarini mayda bo‘laklargacha parchalash, hech qanday asbob–uskunalarni ishlatmasdan mustaqil chiqib ketishiga imkon beruvchi toshlarni olib tashlash usuli distansiyali to‘lqinli– zarba litotripsiya qo‘llanila boshladi.

Kontaktli elektrogidravlik litotriptor prinsipi quyidagicha to‘lqinli –zarbalar toshni faqat u bilan kontaktda bo‘lganda parchalaydi, nemis olimlari maxsus reflektor ishlab chiqdilar, bu to‘lqinli – zarbalarni ma’lum bir masofadan uzatish va bemorning gavdasidagi toshni parchalash imkonini beradi (7.9-rasm).

Distansiyali litotripsiyaning joriy qilinishi toshlarni parchalashda va olib tashlashda yuqori natijalarga erishish va siydik – tosh kasalligini davolashda kuzatiladigan asoratlar soni va xarakterini anchagina kamaytirish imkonini berdi.

347

To‘lqinli – zarbalar butunlay shikastlantirmaydi deyish mumkin emas.

Buyrakda stress, lat yeyish ro‘y beradi, ular ko‘pincha 5–7 sutka davomida bartaraf qilinadi. Har bir aniq vaziyatda mumkin bo‘lgan energiyaning va qo‘llanilgan impulslar sonining me’yordan oshishi buyrak to‘qimasiga ko‘polroq

ta’sir qilishga, hujayralar tuzilishining o‘zgarishigacha olib kelishi mumkin.

To‘lqinli – zarba impulslari uchun siydik – toshlarining fizik–kimyoviy xususiyatlari anchagina ahamiyatga ega. Masalan kattaligi 1sm bo‘lgan bir xil

mobaynida ozgina energiya qo‘llash bilan parchalanadi. Yuqori qattiqlikka ega bo‘lgan sistin toshlari qiyinlik bilan, bolalardagi siydik – toshlari ayniqsa oson parchalanadi.

Energiyaning ma’lum bir masofadan uzatilishi va saqlanishining majburiy talabi – bu bir xil muhit bo‘lishidir, chunki odam to‘qimasining asosini «suv» tashkil qiladi, to‘lqinli – zarba hosil qilish manbada va bemor gavdasi orasida hamma litotriptorlarda suvli xaltacha mavjud, ular orqali to‘lqinli–zarba bemor

gavdasiga kiradi.

Hamma litotriplar ikkita tizimli boshqarish – ultratovush va rentgenli

kurilma bilan ta’minlangan.

Distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiya hozirgi kunda yagona usul bo‘lib,

uni asoratlanmagan toshlarda ambulator sharoitida ishlatish mumkin.

Bu usulning invaziv bo‘lmaganligi va kam shikastlashiga qaramasdan,

davolash turini tanlashda buyrak funksiyasining dastlabki holati muhim

ahamiyatga ega. Buyrak funksiyasi pasayganda uning to‘qimasi, unda chandiqli jarayonlar rivojlanishi sababli katta qattiqlikka va kam elastiklikka ega bo‘ladi.

Bunday sharoitda to‘lqinli–zarba impulslari unga ko‘p shikastlanish ta’sirini ko‘rsatadi. Buyrakning funksiyasi 60% dan ko‘proq yo‘qolganda hatto 1sm gacha

kattalikdagi toshlarni maydalashda kapsula ostidagi yoki paranefral gematoma

holidagi shikastlanish bo‘lishi mumkinligi xavfi bilan bog‘liq. Kalkulyoz pielonefrit (bakteriuriya titri 105 va yuqori) qo‘shilib kelgan bemorlarga

348

distansiyali litotripsiyani qo‘llaganda operatsiyadan keyingi dastlabki vaqtlarda o‘tkir pielonefrit rivojlanishi mumkin.

Yuqorida keltirilgan ma’lumotlar shuni ko‘rsatadiki, toshni maydalash uchun buyrakni oldindan yaxshilab tayyorlash zarur.

Eng muhim davr – tosh bo‘laklarining ichki ta’sir natijasida o‘z–o‘zidan chiqishidir, bu buyrakdan siydik passajining qisqa muddat buzilishiga olib keladi.

Shu sababli distansiyali litotripsiya o‘tkazilishidan oldin ikkinchi buyrakning funksiyasi to‘g‘risida to‘liq ma’lumot bo‘lishi shart.

Distansiyali litotiripsiya qilishdan oldin yagona buyragi va infeksiyalangan toshlar bo‘lgan bemorlarda obstruktiv asoratlar paydo bo‘lishi mumkinligi sababli ichki stent o‘rnatish maqsadga muvofiqdir. Ichki stent faqat tosh mayda bo‘lakchalarga bo‘linganligi va ko‘p siqdorda qum chiqqanligiga ishonch qilgandan keyin olinadi.

Toshning samarali maydalanganligini majburiy talabi uni ikkita rentgen televizor pozitsiyasi bo‘yicha to‘lqinli – zarba fokusida toshni aniq joylashtirish bo‘ladi. Monitorning bittasidan tosh yomon ko‘rinsa va uni aniq boshqarish imkoni bo‘lmasligi ham distansiyali litotripsiya o‘tkazishga to‘g‘ri kelmaydi.

Urologlar amaliyotiga distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiyaning joriy qilinishi ochiq operatsiyalar qilish vaqtida, bemorning buyragi uchun shikastlanish xavfi yuqori bo‘lganda toshning hamma bo‘laklarini qidirish va olishni amalga oshirmaslik imkoniyati paydo bo‘ladi. Bunday operatsiyadan keyin qolgan toshlarni, operatsiyadan keyingi davr silliq kechganda 12–15 kundan keyin va asorat bilan kechganda esa 18–22 kunda distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiya qilish mumkin.

Amaliyot shuni ko‘rsatadiki, distopiyalangan kovakli buyrak va nefrokalsinoz bilan bo‘lgan bemorlar uchun distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiya toshlarni olib tashlashda eng kam shikastlaydigan va yuqori samara beradigan usul hisoblanadi.

Buyragi ko‘chirib o‘tkazilgan bemorlardagi toshlarga ham distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiya qilinganda nojo‘ya ta’siri kuzatilmaydi. Bu usul

349

buyragi, yuragi ko‘chirib o‘tkazilgan va hatto infarkt, insultni boshdan kechirgan, aortokoronar shunt qilingan bemorlarga ham muvaffaqiyatli qo‘llanilmoqda.

Homilador ayollarda siydik – tosh kasalligini davolaganda buyrakni teri orqali o‘rnatilgan nefrostomik drenaj yoki ichki stent qo‘yish orqali drenajlash zarur.

Distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiya siydik nayining har qanday qismida tosh bo‘lgan bemorlarni davolash uchun keng qo‘llanilmoqda. Bir marta qilinadigan litotripsiyaning bitta joyda uzoq turgan toshlardagi samarasi 60–67% ni tashkil qiladi. Agar birinchi seans ijobiy samara bermasa, buyrakni oldin kateter bilan drenajlab, keyin ikkinchi seansni boshlash kerak, bu toshni aylanib o‘tish yoki uni qaytarib buyrakka «olib borish» imkonini beradi.

Distansiyali to‘lqinli–zarba litotripsiyani boshdan kechirgan bemorlar bilan alternativ usulda toshlari olingan (ochiq operatsiya, endoxirurgiya) bemorlarni operatsiyadan keyingi davolashlar bir–biridan katta farq qiladi. Farq qiladigan tomoni parchalangan tosh bo‘laklarining spontan chiqishi bo‘ladi. Bu jarayonni hamma vaqt ham dori–darmonlar yoki boshqa korreksiya bilan boshqarib bo‘lmaydi, ko‘pincha bemor organizmining individual xususiyati, bo‘ladigan operatsiyaga siydik ajratish tizimini va hamma tizimlarning tayyorgarligi bilan oldindan belgilanadi.

E’tiborga olish zarurki, siydik – toshlarini parchalaydigan to‘lqinli–zarba, buyrak parenximasiga ma’lum darajada shikastlovchi ta’sir ko‘rsatadi, siydik yo‘llarida parchalangan toshdan qolgan bo‘lakchalar va qum yuqori siydik yo‘llarida u yoki bu darajada namoyon bo‘ladigan obstruktiv omilni kuchaytiradi yoki saqlab qoladi.

Operatsiyadan keyingi davrda qo‘llaniladigan dori–darmonlarni buyurishda quyidagi asosiy maqsadni ko‘zda tutish kerak:

a)qo‘shilib keluvchi siydik infeksiyasini bartaraf qilish;

b)mikrosirkulyatsiya va siydik ajralishini yaxshilash;

v) to‘lqinli – zarba ta’sirga javob buyrak parenximasidagi nospesifik yallig‘lanish reaksiyasini kamaytirish;

350