Urologiya

Jom ichki bosimi keskin ko‘tarilganida pielovenoz refluksi rivojlanishi mumkin, buning namoyon bo‘lishi juda kuchli qaltirash va keyinchalik esa makrogematuriya bo‘ladi.

Siydik – tosh kasalligi bo‘lgan hamma bemorlarning siydigida o‘zgarish kuzatiladi. Jismoniy ish qilgandan keyin kuchayuvchi mikrogematuriya (ko‘ruv maydonida 15–30 eritrotsitlar) eng ko‘p 70–85% hollarda aniqlanadi. Tosh harakat qilganda makrogematuriya paydo bo‘ladi, siydik bilan chuvalchangsimon qon ivindisi ajralishi kuzatiladi. Siydik – tosh kasalligidagi makrogematuriyaning yuqori siydik yo‘llaridagi o‘smada bo‘ladigan gematuriyadan farqi shundan iboratki, o‘smada biror–bir og‘riq sezgilari bo‘lmaydi, siydik – tosh kasalligida esa buyrak sanchig‘i gematuriyadan oldin ro‘y beradi.

Gematuriya buyrakning vena qon tomirlarida bosimning birdan, ko‘tarilishi, fornikal chigalidagi mayda venalarning yorilishi va albatta jom shilliq qavatining tosh bilan shikastlanishi natijasida kelib chiqadi.

Leykotsituriya va piuriya muhim simptom bo‘lib, 60–70% hollarda kuzatiladi va siydik – tosh kasalligining siydik yo‘llari infeksiyasi bilan birga ko‘shilganligini ko‘rsatadi. Bunday vaziyatda siydik oqimining buzilishi gavda haroratining 38–39 oS gacha ko‘tarilishi (ayniqsa kechqurunlari), qaltirash bilan namoyon bo‘ladigan o‘tkir obstruktiv pielonefrit rivojlanishiga olib keladi.

Buyrakni o‘z vaqtida drenajlamaslik va siydik oqimini tiklamaslik tezlik bilan yiringli–destruktiv pielonefrit (apostemalar, karbunkullar, abssesslar)ga va natijada sepsis rivojlanishiga olib kelishi mumkin.

Agar siydikni tekshirish siydik nayi tosh bilan to‘liq bekilganda amalga oshirilsa gematuriya, leykotsituriya va piuriya tashxislanmasligi mumkin.

Siydik bilan toshning mustaqil ravishda chiqishi siydik – tosh kasalligini tashxislashda eng ishonchli belgi bo‘ladi. Toshning o‘lchami 0,5–0,6sm gacha bo‘lganda uning spontan chiqishi 82–95% hollarda kuzatiladi. Lekin har bir aniq holatda toshning spontan chiqishi nafaqat uning o‘lchami, balki buyrak va yuqori siydik yo‘llarining funksional holati hamda faol litokinetik davolashning o‘z vaqtida o‘tkazilganligi bilan aniqlanadi. Tosh o‘z–o‘zidan chiqib ketmasdan bitta

321

joyda uzoq turib qolganda siydik yo‘llari va buyrak funksiyasining borgan sari pasayib borishiga, uning halokatigacha olib keladi.

Siydik – tosh kasalligini tashxislashda anamnezni yig‘ish muhim rol o‘ynaydi. Og‘riqning xarakterini va davomiyligini (joylashishi, intensivligi, tarqalishi va b.); og‘riq ko‘ngil aynishi, qusish, qaltirash bilan kuzatilishini; siydikda gematuriya borligi uning davomiyligi, intensivligi va paydo bo‘lish xarakterini; bemorda oldin siydik bilan tosh chiqqan – chiqmaganligini; urologik anamnezning borligini, siydik yo‘llarida siydik – tosh kasalligi bo‘yicha operatsiyalar bo‘lganligini; bemorda me’da–ichak, jigar va o‘t yo‘llari, qalqonsimon bez oldi bezi kasalliklari; oilada va qarindoshlarida siydik – tosh kasalligi bor–yo‘qligini; tosh hosil bo‘lishiga yordam qiluvchi farmakologik dorilar (sulfanilamidlar, vitaminlar va b.) qabul qilganligini; tayanch– harakat apparatining sinishi va kasalliklari sodir bo‘lganligini aniqlash kerak.

Fizikal tekshirishning majburiy usuli: bel sohasi va tashqi jinsiy a’zolarni ko‘zdan kechirish; qorinning buyraklar sohasini, tashqi jinsiy a’zolarni paypaslash; ayollarda ikki qo‘l bilan qinni; erkaklarda prostata bezini barmoq bilan rektal tekshirish bo‘ladi.

Bemor yonboshlab yotgan holatida buyraklarni chuqur paypaslash kattalashgan va og‘riqli buyrakni tashxislash imkonini beradi. Pasternaskiy simptomi (siydik oqimi buzilishi bilan bo‘lgan buyrakni tukullatish), odatda, musbat bo‘ladi.

Laborator va asbob–uskunalar bilan tekshirish

Siydik – tosh kasalligini tashxislashning asosiy usuli laborator va asbob– uskunalar bilan tekshirish hisoblanadi.

Buyraklarni va qovuqni ultratovush skanerlash eng informativ, ayniqsa homilador ayollar va bolalarda zararsiz va birinchi usul bo‘ladi (7.2-rasm.)

Zamonaviy ultratovush apparatlari nafaqat buyrakning kosacha–jom tizimi har qanday zonasidagi toshni tashxislash imkonini beradi, balki buyrakning o‘lchamlari kattalashganligini, parenximaning qalinligini, destruksiya o‘choqlari bor yoki yo‘qligini, kosacha–jom tizimining kengayish darajasini ham (agar tosh

322

siydik nayida bo‘lib, u ultratovush tekshirish yetadigan zonadan tashqarida joylashsa) aniqlab beradi.

Siydik nayining yuqori uchdan biridan pastki uchdan birigacha bo‘lgan qismini ultratovushda tekshirish imkoni bo‘lmaydigan zona hisoblanadi. Qovuq to‘lganda ultratovush skanerlashda siydik nayining qovuq oldi toshini, ureterotseledagi toshni tashxislash mumkin.

Siydik – tosh kasalligini tashxislashda rentgenologik tekshirish hal

qiluvchi ahamiyatga ega. Umumiy rentgen surati salkam 96 % hollarda siydik ajratish tizimi proeksiyasida toshning soyasini ko‘rish imkonini berali. (7.3 – rasm).

7.2 – rasm. Buyrakdagi toshning ultratovushda ko‘rinishi.

Umumiy rentgenogrammada siydik ajratish tizimi hamma bo‘limlarining (X umurtqadan chanoq suyaklarining simfizigacha) tasviri bo‘lishi kerak. Faqat rentgennegativ toshlar (urat, sistin, ksantin) umumiy rentgen suratida ko‘rinmaydi.

Marjonsimon toshlarda umumiy rentgen surati – toshning kattaligi va uning buyrak kosachalarini to‘ldirishi to‘g‘risida to‘liq tasavvur bo‘lishi uchun ikki proeksiyada (to‘g‘ri va to‘rtdan uch) bajariladi. Lekin umumiy rentgen suratida buyrak yoki siydik nayida toshga o‘xshash shubhali soya borligini siydik – tosh kasalligining oxirgi tashxisi deb qarash kerak emas.

Soyaning topilishiga o‘t pufagidagi, me’da osti bezidagi tosh, axlat toshlari, kalsifikatsiyalangan limfa tugunlari, me’da–ichak traktida oldin o‘tkazilgan rentgenologik tekshirishdan keyingi bariy qoldig‘i sabab bo‘lishi mumkin.

323

Ularning hammasi siydik – tosh kasalligining ko‘rinishini imitatsiya qilishi mumkin. Markazida yorishish bilan aniq yumaloq konturlari flebolitlar bilvosita ajratib turadigan xususiyatlari bo‘ladi. Mana shuning uchun umumiy rentgen surati deyarli 98% hollarda ekskretor urografiyani bajarish bilan to‘ldiriladi. O‘tkir buyrak sanchig‘i bo‘lgan bemorlarda bu tekshirish o‘tkazilmaydi, ularda zararlangan tomonda mikrosirkulyatsiya buzilganligi sababli ekskretor urografiya informativ bo‘lmaydi.

7. 3 – rasm. O‘ngda buyrakdagi (umumiy urografiya).

Ekskretor urografiya buyraklarning anatomik holati va toshning joylashishi to‘g‘risida aniq tasavvur beradi, ularning hamda yuqori va pastki siydik yo‘llarining funksional holatini bevosita ko‘rsatadi. Kontrast moddaning buyrakda o‘z vaqtida (7–10 dak.) to‘planishi kosacha–jom tizimi bilan ko‘rinishi ularning funksional holati to‘g‘risida fikr yuritishga, jomning turini (buyrak ichi va tashqarisidagi turi), kosacha–jom tizimining kengayish (retensiya) darajasini aniqlashga imkon beradi. Toshning soyasi siydik ajratish tizimining kontrast modda bilan to‘lish nuqsonidan iborat bo‘ladi. Siydik nayining ko‘rinishi flebolitlarni toshdan differensiatsiya qilish imkonini beradi, tosh ustida, odatda, kontrast moddaning dimlanishi – «ko‘rsatgich barmoq» simptomi hisoblanadi.

324

Siydik nayidagi toshning oxirgi tashxisini qo‘yishda yarim yonbosh holatdagi va siygandan keyingi rentgen suratlari yordam beradi.

Ekskretor urografiyada suratlardan birortasini tik turgan holatda qilish (15 daq.) (ayniqsa ayollarda) nefroptoz tashxisini olib tashlash yoki tasdiqlash imkonini beradi, bu ham tosh hosil qilish sababi bo‘lishi mumkin.

Siydik nayida rentgennegativ toshlar bo‘lganda ekskretor urografiya kam ma’lumot beradi, to‘siq ustida kontrast moddaning dimlanishi («ko‘rsatgich barmoq» simptomi) aniqlanishi bundan mustasno, chunki bu siydik nayi o‘smasida ham sodir bo‘lishi mumkin,

Tekshirish o‘tkazilgandan keyin tashxis shubhali bo‘lib qolsa yoki toshning soyasi ko‘rinmasa, bunday hollarda retrograd ureteropielografiya qilinadi. Kateterni to‘siqchaga olib borib, tarkibida yod bo‘lgan suyuq kontrast modda yoki kislorod kiritiladi – pnevmopielografiya. Retrograd pielografiya natijalarini nuqson bo‘lganda izohlashga shoshilish kerak emas, chunki shunga o‘xshash nuqsonga jomdagi o‘sma yoki havo pufakchasining tushishi ham sabab bo‘lishi mumkin. Agar kontrast moddani kiritganda tosh xuddi «manfiy» kontrast soyaday aniqlansa, unda kislorod kiritgangan keyin «musbat» soyaga ega bo‘ladi (7.4 – rasm). Retrograd pielografiya siydik nayidagi tosh joylashgan joydan pastda torayish bor yoki yo‘qligini, uning uzunligini aniqlash uchun ham qilinadi.

Kamdan–kam hollarda siydik nayidagi tosh va o‘smani o‘zaro differensial tashxislash uchun invaziv muolajaga – retrograd endoskopik ureteropieloskopiyaga murojaat qilinadi. Bunday muolaja toshni maydalash

(kontakt litotripsiya) yoki o‘sma to‘qimasini biopsiya qilish bilan tugallanishi mumkin.

Magnit–yadroli rezonans tekshirish usuli tekshirishning tashxislash ma’lumotini anchagina oshirdi, chunki surat sifatiga ekskretor urografiyani izohlash uchun ko‘pincha halaqit beradigan aerokoliya ta’sir qilmaydi.

Unutmaslik kerakki, magnit–yadroli rezonans tekshirish bemorga rentgen yuki bog‘lamaydi, bu uni hatto homlador ayollarda ham bajarishga imkon beradi.

325

Kompyuter tomografiya toshlarni tashxislash uchun juda kam qo‘llaniladi, chunki u katta rentgen yukiga ega va siydik yo‘llarining anatomik va funksional holati to‘g‘risida tushuncha bermaydi. Marjonsimon toshlarda kompyuter tomografiya marjonsimon toshning aniq stereometrik ko‘rinishini olish va toshning qattiqlik tuzilishini (distansiyali to‘lqinli–urish litotripsiyani qo‘llash mumkinligi nuqtai nazaridan) aniqlash imkonini beradi.

7.4 – rasm. Retrograd ureteropielografiya. Chap buyrak jomida tosh sababli paydo bo‘lgan defekt ko‘rinib turibdi.

Radioizotop tekshirish (dinamik nefrossintigrafiya) buyraklarning funksional holatini alohida tekshirish ularning sekretor evakuator qobiliyatini baholash imkonini beradi. Buyragida toshi bo‘lgan bemorlarda, hamda buyragida oldin operatsiya qilinganlarni izotop tekshirish orqali kalavalar va naychalar funksiyasining segmentlar bo‘yicha holati o‘rganiladi.

Tosh hosil bo‘lishi genezini va davolashni tanlash nuqtai nazaridan qalqonsimon bez oldi bezining funksiyasini radionuklidli tekshirish unchalik ahamiyatga ega emas: paratgormon darajasini aniqlash uchun qalqonsimon bez oldi bezining venalaridan qon olinadi, bu ikki tomonlama va tez qaytalanuvchi nefrolitiazda qilinadi.

326

Siydik – tosh kasalligini tashxislashda toshning kimyoviy tuzilishini va

metobolik buzilishlarni aniqlashda laborator tekshirishlar muhim rol

o‘ynaydi. Ularni bilish metafilaktik davolashni buyurish va uning samaradorligini nazorat qilishga olib kelish imkonini beradi.

Shoshilinch hollarda qonning batafsil qilingan klinik tahlili buyrakda yallig‘lanish jarayoni rivojlanishini ko‘rsatuvchi leykotsitoz, tayoqcha yadroli siljish, EChT ko‘tarilishini aniqlash imkonini beradi. Bu ma’lumotlar keyingi davolash taktikasini oldindan aniqlab qo‘yishi mumkin. Yuqorida ko‘rsatilganlar bilan birga laborator tekshirishlar quyidagi funksional ko‘rsatgichlarni: qonda mochevina, kreatinin soni, endogen kreatinin klirensi, qonda va siydikda siydik kislotasi, qonda va siydikda kalsiy soni, siydikda oqsil soni, siydikning solishtirma og‘irligi (nisbiy zichligi)ni o‘rganishda qo‘llaniladi.

Siydikni mikrofloraga ekib ko‘rish va uning antibiotiklarga sezuvchanligini aniqlashni antibiotiklar buyurilgungacha qilish kerak, chunki ularni qabul qilish tekshirish natijalariga muhim ta’sir ko‘rsatishi mumkin.

Siydik kislotasi va kalsiy oksalat toshlar bo‘lgan bemorlarda qayta tosh hosil bo‘lishining oldini olish uchun quyidagi qo‘shimcha tekshirish usullarini bajarish: qonda o‘rta molekulalarni, qonda xloridlarni, qonning rN, qonda ionlashgan kalsiy miqdorini (qaytalangan va marjonsimon nefrolitiazda), sitratlar, magniy, kaliyning sutkalik ekskresiyasini, siydikning osmolyarligini (endogen kreatinin klirensi pasaygan bemorlarda) aniqlash, Govard sinamasini o‘tkazish

(qalqonsimon bez oldi bezining funksiyasi buzilishini aniqlash imkonini beradi, bu siydik – tosh kasalligini samarasiz davolash va xavfli kechishi sabablari bo‘lishi mumkin kerak.

Differensial tashxis

Siydik – tosh kasalligining differensial tashxisi buyrak sanchig‘ining o‘tkir xuruji bo‘lgan, qorin bo‘shlig‘i yoki kichik chanoq a’zolari o‘tkir kasalliklari bilan klinik ko‘rinishi bo‘yicha o‘xshash bo‘lgan bemorlarda ayniqsa, ma’lum bir qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi. Buyrak sanchig‘ini differensiatsiya

327

qilishga to‘g‘ri keladigan ana shunday kasalliklarning asosiy simptomlarini bilish, ularga o‘z vaqtida va to‘g‘ri tashxis qo‘yish imkonini beradi.

O‘tkir appenditsitda og‘riq epigastral sohadan boshlanadi, sekin–asta o‘ng yonbosh sohasiga o‘tadi va deyarli kasallik boshlanishidan gavda haroratining ko‘tarilishi kuzatiladi. Bemor oyog‘ini qorniga qisib olgan holatda o‘ng yonboshi bilan yotadi. Chap yonboshi bilan yotganda og‘riq kuchayadi, bunga ichak tutqichining tomiri tortilishi va qorin pardaning ta’sirlanishi sabab bo‘ladi. Odatda, qorin parda ta’sirlanishining hamma simptomlari musbat bo‘ladi. Qon tahlil qilinganda kasallikning birinchi soatlaridan EChT va leykotsitoz ko‘tarilganligi aniqlanadi.

UTT va rentgenologik tekshirishni bajarganda: siydik ajratish tizimi proeksiyasida toshlarning soyalari, kosacha–jom tizimi kengayganligi, yuqori siydik yo‘llarida siydik passaji buzilishi, siydik va qon tahlillarida o‘zgarishlar yo‘qligi o‘tkir appenditsit tashxisini qo‘yishga imkon beradi. Bolalarda buyrak sanchig‘i o‘tkir pielonefrit bilan asoratlanganda differensial tashxis o‘tkazganda murakkabroq holat paydo bo‘ladi; tashxislash xatolari 32% gacha yetadi. Shubhalangan holatlarda faqat laparoskopiya qilingandan keyin oxirgi tashxis qo‘yilishi mumkin.

O‘tkir xolesistit– o‘ng qovurg‘a ostida to‘satdan kuchli og‘riqning paydo bo‘lishi. Bu ko‘pincha yog‘liq, ko‘p ovqatlar, spirtli ichimliklar va boshqalar qabul qilgandan keyin vujudga keladi. Og‘riq o‘ng o‘mrov osti chuqurchasiga (frenikus simptomi), o‘ng kurakka tarqaladi. Ortner simptomi (o‘ng qovurg‘a osti bo‘ylab tukullatish) keskin musbat bo‘ladi. O‘tkir xolesistit gavda haroratining tobora ko‘tarilib borishi, leykotsitoz va qon formulasining chapga siljishi bilan kuzatiladi. Qorin oldi devori mushaklarining taranglashishi ro‘y beradi, qorin pardaning ta’sirlanish simptomi musbat bo‘ladi. Obstruktiv xolesistitda ko‘z oqi va teri sarg‘ayishi mumkin.

Me’da va o‘n ikki barmoq ichakning teshilgan yarasi epigastriyada kuchli, to‘satdan, «xanjarsimon» og‘riq bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Terining oqarishi, qusish, odatda, qon aralashmasi – «qahva quyqasi» bilan bo‘ladi. Bemor

328

harakatsiz holatda, qorinni paypaslaganda «taxtasimon», me’da–ichak traktining ichidagi narsa qorin bo‘shlig‘iga tushishi hisobiga qorinning hamma bo‘limlarida qorin pardaning ta’sirlanish simptomlari keskin musbat bo‘ladi. Perkussiyada qorinning yuqori bo‘limi ustida timpanit aniqlanadi.

O‘tkir pankreatit epigastral sohada to‘satdan paydo bo‘ladigan, orqaga, yelkaga, qovurg‘a ostiga tarqaluvchi va tezlikda belni o‘rab oladigan og‘riq, doimiy xarakterga ega bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Gavda harorati uzoq vaqt me’yorda bo‘lishi mumkin. Og‘riq ko‘ngil aynishi va qusish bilan davom etadi, peritoneal simptomlar kuzatiladi. Bemor umumiy ahvolining og‘irligi qonda va siydikda diastazaning keskin ko‘tarilishi bilan namoyon bo‘ladi.

Bachadondan tashqaridagi homladorlik hayz ko‘rish siklining buzilishidan oldin bo‘ladi. Qorinning pastida to‘satdan paydo bo‘ladigan kuchli og‘riq bemorni oyog‘ini qorniga yaqin keltirish bilan majburiy holatni qabul qilishga majbur qiladi, og‘riq dumg‘aza–umurtqa sohasiga tarqaladi. Kasallikning dastlabki soatlaridan qorin pardaning ta’sirlanish simptomlari rivojlanadi. Terining oqarishi, qaltirash kuzatilib, odatda, bular ichki qon ketish bilan bog‘liq bo‘ladi.

Kichik chanoq a’zolari, umurtqa pog‘onasi, qorin bo‘shlig‘idagi ko‘pgina kasalliklar siydik – tosh kasalligiga o‘xshash klinik ko‘rinishga ega, lekin bemorning kasallik va hayot anamnezini batafsil aniqlash, sinchiklab o‘tkazilgan fizikal, klinik–laborator va boshqa tekshirishlar to‘g‘ri tashxis qo‘yish va tegishli davo buyurish imkonini beradi.

Davolash

Siydik – tosh kasalligi bo‘lgan bemorlarni poliklinika va kasalxonada ishlaydigan shifokor–urolog davolash kerak. Shuning bilan birga siydik – tosh kasalligi bo‘lgan bemorlarni davolashga boshqa yo‘nalishdagi shifokorlarni: dietologlar, endokrinologlar, fizioterapevtlar, nefrologlar, pediatrlarni jalb qilish kerak.

Siydik – tosh kasalligi surunkali va qaytalanuvchi xarakterga ega ekanligini e’tiborga olib, bemorlarni davolashning asosiy sharti poliklinika va kasalxona

329

o‘rtasida ketma–ketlik, davolashning oxirgi natijasi uchun birgalikda javobgar bo‘lishdir. Bolalar va kattalarda siydik – tosh kasalligini dispanser sharoitida davolash ayniqsa muhim.

Siydik – tosh kasalligini davolash, odatda: operativ, asbob–uskunalar va

konservativ usullar (dori–darmonlar) bilan birga kompleks olib boriladi.

Buyrak yoki siydik yo‘llaridan toshni ham to‘lqinli– zarba energiya, asbob– uskunalar yordamida (teri yoki uretra orqali), ham to‘g‘ridan–to‘gri operatsiya

vaqtida olib tashlanadi.

Har qanday operativ davolash siydik – tosh kasalligini davolashda etiologik usul bo‘lmaydi, chunki tosh hosil bo‘lishining sababini bartaraf qilmaydi, u faqat bemorni toshdan qutulishiga qaratilgan bo‘ladi. Siydik– tosh kasalligi buyrak va yuqori siydik yo‘llarining funksiyasi buzilishiga, gidronefrotik transformatsiyaga, buyrak bujmayishiga olib keluvchi asorat bilan kechganda operativ davolash qilinadi, ular ma’lum bir klinik simptomlar bilan namoyon bo‘lishi mumkin. Bunday sharoitda dori–darmonlar bilan davolashning kelajagi bo‘lmaydi. Uni faqat simptomatik maqsad bilan (og‘riq sezgilarini va yallig‘lanish jarayonini bartaraf qilish) va kasallik asoratlarining oldini olish

uchun o‘tkazish mumkin.

Toshni olish uchun operatsiya qilingandan keyin yoki tosh o‘zi mustaqil chiqqanda toshning qayta hosil bo‘lishi yoki agar uning bo‘laklari qolgan bo‘lsa,

kattalashishining oldini olishga qaratilgan konservativ davo qilinadi.

Shuning bilan birga 3–5% bemorlarda klinik namoyon bo‘lmaydigan buyrak toshlari (kosachalardagi kichkina toshlar) bo‘ladi, ular ko‘p yillar

davomida buyrak funksiyasini buzmaydi va tasodifan topilishi mumkin. Bunday

bemorlar, ayniqsa bolalar, dispanser kuzatuvida bo‘lishi kerak va ularga toshning kattalashishining oldini olishga qaratilgan dori–darmonlar bilan davo o‘tkaziladi.

Operativ davolashga qarshi ko‘rsatmalar bo‘lganda ham konservativ davolash qilinadi.

Konservativ davolash umumquvvatlantiruvchi tadbirlar, parhez ovqatlar, dori–darmonlar, fizioterapevtik va sanatoriy–kurortlarda davolashdan iborat.

330