Urologiya

Buyraklarning chanoqdan bel sohasiga siljishining xususiyatlari bir qancha buyrak anomaliyalarining kelib chiqishiga imkon beradi. Buyraklarning o‘ziga xos bo‘lgan ko‘tarilishi embrion rivojlanishining 7–8 haftalari o‘rtasida sodir bo‘ladi. Chanoqning pastida joylashgan buyrak o‘zining jomi bilan oldinga va tashqariga buralgandir. Buyrak yuqoriga siljishi jarayonida o‘zining uzunasidagi o‘qi atrofida buraladi, bunda kosacha jom tizimining rotatsiyasi vujudga keladi; dastlab kosachalar ichkariga keyin oldinga, nihoyat, buyrak o‘zining me’yordagi o‘rniga yetganda tashqariga qaragan bo‘ladi. Homilaning ona qornida rivojlanishining 8–9 haftasida aortadan va pastki kavak venadan III bel segmenti darajasida chiqqan qon tomirlar hisobiga buyrakning qon bilan ta’minlanishi uzil–kesil shakllanadi. Bu davrgacha nefrogen blastema ko‘proq kaudal joylashgan tomirlardan qon oladi.

Buyrakning magistral qon tomirlari buyrakka buyrak sinusi orqali kiradi, lekin salkam 25% odamlarda buyrakning bu tomirlaridan tashqari buyrakning yuqori yoki pastki segmentlariga boruvchi qo‘shimcha arterial tomirlari bo‘ladi.

Siydik ajratish a’zolarining me’yoriy embriogenezi buzilganda har xil turdagi anomaliyalar paydo bo‘ladi.

Buyrak anomaliyalarining tasnifi

Siydik ajratish tizimi a’zolarining ko‘p etapli embriogenezi silliq kechishining buzilishiga turli - tuman komponentlar qulay sharoit yaratadi, natijada ko‘plab rivojlanish nuqsonlari paydo bo‘ladi. Bularning har biri uchun klinik kechishining xususiyatlari, tashxislash va davolash yo‘llari o‘ziga hosdir.

Nuqsonlarning turli–tuman tasnifi mavjud. Eng keng tarqalgani N.A.Lopatkin tasnifi hisoblanadi. U buyrak anomaliyalarini quyidagi muhim guruhlarga ajratishni tavsiya qiladi: 1) buyrakning qon tomirlari, arterial tarmoqlarining anomaliyalari; 2) buyraklar sonining anomaliyalari; 3) buyraklar joylashish o‘rni va shaklining anomaliyalari; 4) buyrak tuzilishining anomaliyalari; 5) buyraklarda anomaliyalarniig qo‘shilishib uchrashi.

Buyrak tomirlarining anomaliyalari

Buyrak tomirlarining tug‘ma o‘zgarishlari buyrakning har xil anomaliyalarida (displastik, qo‘shaloq, distopiyalangan buyrak, buyraklar

101

polikistozi va b.) hamda mustaqil anomaliyalar holida tashxislanadi. Buyraklarning tomirlar tizimi embriogenezi borishida alohida elementlarining persistensiyasi: embriogenoz jarayonida reduksiyaga duchor bo‘lishi, ularning rivojlanishi to‘xtashi yoki tuzilishi saqlanishi sabab bo‘ladi.

Buyrak arteriyalarining tug‘ma o‘zgarishlari

Ularni soni, joylashish o‘rni, shakli va arteriya tarmoqlari tuzilishi anomaliyalariga bo‘lish mumkin. Arteriyalar soni anomaliyalari orasida qo‘shimcha buyrak arteriyasi eng katta amaliy ahamiyatga ega bo‘lib, u asosiylariga nisbatan o‘lchami kichikligi bilan farq qilib, buyrakning yuqori yoki pastki segmentiga yo‘naladi; qo‘shaloq buyrak arteriyasida buyrak kalibri bo‘yicha bir xil kattalikdagi tomirlardan qon bilan ta’minlanadi; ko‘p arteriyalar esa taqasimon buyrak yoki har xil turdagi buyrak distopiyalari uchun xosdir.

Qo‘shimcha qo‘shaloq buyrak arteriyalari siydik yo‘llarining yuqori bo‘limlarini, ko‘pincha siydik nayini kesib o‘tib, buyrakdan siydiq oqimi buzilishiga, uning gidronefrotik transformatsiyasiga (3.1, 3.2 – rasm) sabab bo‘lishi mumkin. Taqasimon buyrak yoki distopiyalangan buyrakqilinadigan operatsiyalar vaqtida buyrakda ko‘p arteriyalar bo‘lishini e’tiborga olish lozim.

Buyrak arteriyasining joylashish anomaliyalariga (distopiya), uning aortadan pastroqdan chiqishi – bel distopiyasi, umumiy yonbosh arteriyadan chiqishi – yonbosh distopiyasi, ichki yonbosh arteriyadan chiqishi – chanoq distopiyasini kiritish mumkin.

Arteriya tarmoqlarining shakli va tuzilishi anomaliyalariga quyidagilar kiradi: tizzasimon buyrak arteriyasi; odatda, asosiy buyrak arteriyasida va uning tarmoqlarida, ba’zan qo‘shimcha arterial tomirlarda joylashadigan buyrak arteriyalarining anevrizmalari (bir tomonlama va ba’zida ikki tomonlama); buyrak arteriyasining devorida fibroz mushak to‘qimasining ortiqcha rivojlanishi oqibatida buyrak arteriyasining fibromuskul torayishi kelib chiqadi. Fibromuskul torayish bir va ikki tomonlama bo‘lishi mumkin, u arteriyaning o‘rta uchdan birida joylashadi, ba’zan qo‘shimcha buyrak arteriyasini zararlaydi (ko‘pincha, ayollarda kuzatiladi).

102

3.1-rasm. Abdominal aortogramma.

3.2 – rasm. O‘sha bemorning ekskretor urogrammasi. Chapda gidronefroz.

Bunday turdagi buyrak arteriya tomirlarining tug‘ma o‘zgarishlari ko‘pincha buyrakning qon bilan ta’minlanishi buzilishining sababi va vazorenal arterial gipertenziyaning etiologik omili bo‘ladi. Buyrak arteriyasining anevrizmasi klinik tomondan buyrakdan qon ketishi bilan namoyon bo‘lishi ham mumkin.

Buyrakning arterial va vena qon tomirlari o‘rtasidagi anomaliyalarning oraliq holatini tug‘ma arterio–venoz oqmasi egallaydi. U klinik tomondan arterial

103

gipertenziya buyrakdan qon ketishi va yurak yetishmovchiligi bilan namoyon bo‘lishi mumkin.

Buyraklar arterial tomirlari tug‘ma o‘zgarishlarining har xil turlarini tashxislash va davolash to‘g‘risida buyrakning nefrogen arterial va venoz

gipertenziyasiga bag‘ishlangan boblarda fikr yuritiladi.

Buyrak venalarining tug‘ma o‘zgarishlari

Ularning kelib chiqishi pastki kovak vena rivojlanishining buzilishi bilan

yaqindan bog‘lik.

O‘ng buyrak venasining anomaliyalari (ko‘p venalar, gonad venaning

tuzilmalardan tashkil topganligi uchun ko‘pincha uning rivojlanishi buziladi: venoz halqa chap chetining ikki uchi saqlanadi (halqasimon chap buyrak venasi), faqat ventral tarmog‘i regressiyaga uchraydi, dorsal tarmog‘i esa qoladi, shunday qilib, chap buyrak venasi retroaortal joylashadi. Regressiya jarayonining buzilishi va sub

– hamda suprakardial venoz tizimining o‘nga siljishi natijasida xuddi chap buyrak venasining ekstrakaval quyilishidagiday anomaliya paydo bo‘ladi.

Buyrak venalari sonining anomaliyalariga buyrakning qo‘shimcha venasi va buyraklarning ko‘p venalari kiradi.

Bunday anomaliyalarning klinik ahamiyati shundan iboratki, qo‘shimcha venaning o‘zi bo‘lmasa ham, shuningdek uning zararlanishi venografiyada aniqlanmasa ham, ko‘p tarmoqlardan bittasining zararlanishi, buyrakning hamma venoz tizimida gemodinamikaning buzilishiga sabab bo‘lishi mumkin.

Buyrak rakida o‘sma trombi venoz tarmoqlaridan faqat bittasi orqali tarqalishi mumkin va buyrak venografiyasi vaqtida intakt venoz tarmog‘ining kontrastlanishi buyrakda blastomatoz jarayonning bosqichi to‘g‘risida noto‘g‘ri tushuncha tug‘diradi, bu esa xavfli asoratlarni keltirib chiqaradi (nefrektomiya bajarilayotgan vaqtda o‘sma trombining uzilib ketishi).

104

Buyrak venalarining shakli va joylashishi variantlari. Me’yorda chap gonad vena buyrak venasiga, o‘ngda esa pastki kovak venaga quyiladi. Lekin 10%

hollarda o‘ng gonad vena o‘ng buyrak venasiga yoki buyrakning qo‘shimcha venalaridan bittasiga quyiladi. O‘ng buyrak venasidan qon oqimi buzilganda (masalan, nefroptozda yoki o‘ng buyrak venaning stenoziga olib keluvchi boshqa

zararlanishlarda) gonad venalarning anomal quyilishi simptomatik varikotsele paydo bo‘lishi uchun anatomik asos bo‘lishi mumkin

Halqasimon chap buyrak venasi. Shu turdagi anomaliyaning boshqa

varianti, 17% hollarda uchraydi. Bunday buyrak venasi tarmog‘ining pastki kovak venaga quyilishi, odatda, har xil bo‘ladi: oldingi (yuqori) tarmog‘i buyrak venasi

uchun odatdagi joyiga (L1– L11) , orqa (pastki) tarmog‘i esa pastga qiyshiq yo‘naluvchi L111–L1V darajada quyiladi. Tarmoqlari har xil kalibrda bo‘lishi mumkin. Oldingi tarmog‘iga buyrak usti, gonad, diafragma venalari quyiladi, orqa tarmog‘iga esa bel venasi, yarim tok venalar tarmog‘i quyiladi. Orqa (retraortal) tarmog‘idan vena qoni oqimining qiyinlashishi buyrakda venoz dimlanish gipertenziyasiga olib keladi, shuning uchun buyrak venasining oldingi (anteaortal) tarmog‘ida bosim oshib ketadi. Bu klinik tomondan urug‘ tizimchasi venalarining varikoz kengayishi, buyrakdan qon ketishi bilan namoyon bo‘lishi mumkin.

Buyrak venasining bunday anomaliyasini buyrak usti bezi o‘smalarini tashxislashda e’tiborga olish muhim. Agar buyrak venasining faqat pastki tarmog‘ini selektiv kontrastlash bilan kifoyalanilsa, buyrak usti bezi o‘smasi aniqlanmasdan qolishi mumkin.

Buyrak o‘smasida retroaortal tarmog‘ining o‘sma trombozida buyrak venasi

(uning faqat yuqori qismi) haqiqatda ochiqmikan degan taassurot paydo bo‘lishi mumkin. Bundan tashqari, buyrak venasining bunday anatomik variantini buyrakdagi operatsiya vaqtida, pastki venoz tarmog‘ining jarohatlanishini oldini olishda hisobga olish zarur.

Chap buyrak venasining retroaortal joylashishi (bitta yoki ko‘p) 3% hollarda uchraydi; u pastga tushuvchi qiyshiq traektoriyada bo‘ladi va pastki kovak venaga odatdagidan pastroq joyda quyiladi. Bunday variantda buyrakda venoz dimlanish

105

kelib chiqishiga anatomik shart–sharoit mavjud bo‘ladi, klinik tomondan proteinuriya yoki gematuriya ro‘y berishi mumkin. Buyrakda o‘sma sababli

angiografiya qilingan vaqtda bunday venani qiyinchilik bilan kateterlash va

kontrastlash, unda o‘sma trombi borligi to‘g‘risida noto‘g‘ri taassurot paydo bo‘lishiga olib kelishi mumkin.

Chap suprakardinal vena buyrak venasiga aylanishi natijasida chap buyrak venasining ekstrakaval quyilishi sodir bo‘ladi. Shunday qilib, yarimtoq venalar tizimiga yoki chap yonbosh venasiga ochiladi. Bunday turdagi anomaliyalar pastki kovak venaning qo‘shimcha chap tarmog‘idan qon aylanishining yo‘nalishi bilan farq qiladi; chap buyrak venasining ekstrakaval quyilishida u pastga yo‘nalgan (chap umumiy yonbosh venaga), pastki kovak vena qo‘shaloq bo‘lganda esa

yuqoriga (markazga) yo‘nalgan bo‘ladi.

Buyrak venasining odatdan tashqari bunday vertikal yo‘nalishida, uni gorizontal o‘tuvchi buyrak arteriyalari kesadi, bu esa buyrakdan venoz oqimining

munosabati anomaliyalariga arterial aortomezenterial “qisqich” va chap buyrak venasining gonad arteriyalar bilan qisilishi kiradi.

Buyrak venalarining anomaliyalarini faqat pastki venokavografiya va buyrak venografiyasi yordamida aniqlash mumkin, lekin ularni chap umumiy yonbosh venani tekshirishdan oldin o‘tkazish kerak. Venalarning tug‘ma zararlanishi buyrakda gemodinamikaning buzilishiga olib kelgan hollardagina uni davolashga zaruriyat, tug‘iladi.

Buyraklar sonining anomaliyalari

Buyrakning bir tomonlama aplaziyasi (agneziyasi). Bu anomaliya siydik yo‘lining tegishli yarmida volf nayining rivojlanmasdan qolishi yoki to‘xtashi natijasida sodir bo‘ladi. Ko‘p hollarda buyrak agneziyasida urug‘ chiquvchi yo‘llar yo‘q bo‘lib, bu esa volf nayining tug‘ma yo‘qligining etiologik ahamiyatini tasdiqlaydi. Buyrak aplaziyasini buyrak atrofiyasidan farqlash kerak, chunki bu patologik holatlarning klinik namoyon bo‘lishi bir–biriga o‘xshaydi.

106

Tashxisi. Bitta buyrak agneziyasi klinik namoyon bo‘lmaydi va ko‘pincha tekshirishlarda (ultratovush tekshiruvi, ekskretor urografiya, renal ssintigrafiya, xromotsistoskopiya, pnevmoretroperitoneum, kompyuter tomografiya, buyrak angiografiyasi va b.) aniqlanadi. Buyrak aplaziyasi bo‘lgan ko‘pchilik odamlarda qovuq uchburchagining tegishli yarmida siydik nayi va uning og‘izchasi bo‘lmaydi. Lekin buyrak agneziyasi bo‘lgan 15% bemorlarning zararlangan tomonida siydik nayining pastki uchdan biri va uning og‘izchasi aniqlanadi (3.3-

rasm, a–s).

Qiz bolalarda 70% va o‘g‘il bolalarda 20% buyrak aplaziyasi bilan birgalikda jinsiy a’zolar anomaliyasi kuzatiladi. Bolalarda buyrak agneziyasi ba’zan anal teshik va to‘g‘ri ichak atreziyasi, ingichka va yo‘g‘on ichakning

nuqsonli rivojlanishi bilan birga qo‘shilib keladi.

Buyrak aplaziyasi odatda ikkinchi (kontrlateral) buyrakning gipertrofiyasi

buyrakning zararlanishi uchun oliguriya simptomi ayniqsa hosdir. Buyrak agneziyasida faqat juda kam hollardagina, yagona funksiya qiluvchi buyrakni olib tashlash operatsiyasiga murojaat qilish mumkin.

3.3-rasm. a-chap buyrak aplaziyasi; b-o‘ng buyrak aplaziyasi. Siydik nayi og‘izchasi o‘ngda joylashgan; s-chap buyrak aplaziyasi. Siydik nayi bir qismi saqlangan.

Yagona buyrakning jomi va siydik nayi qo‘shaloq bo‘lganda, agar bitta siydik nayi qovuqda o‘zining odatdagi joyida, ikkinchisi esa qovuqning qarama– qarshi yarmida ochilsa, bunday anomaliyani aniqlash juda murakkab. Bunday

107

hollarda ikkita odatda joylashgan siydik nayi og‘izchalaridan indigokarmin ajralishi ikkala buyrakning borligi haqida soxta fikr tug‘diradi.

Ikki tomonlama buyraklar aplaziyasi favqulotda kam uchraydigan anomaliya bo‘lib, bunday hollarda bola yashay olmaydi.

Buyrakning qo‘shaloq bo‘lishi

Bu eng ko‘p uchraydigan son anomaliyasidir. Qo‘shaloq buyrak odatdagiga qaraganda ancha uzun, ko‘pincha uning embrional bo‘lakchalari rivojlangan bo‘ladi. Yuqori va pastki buyrak o‘rtasida har xil darajada ko‘rinib turadigan joylashgan. Qo‘shaloq buyrakning yuqori yarmi pastiga qaraganda ancha kichikroq. Qo‘shaloq buyrak ikkita buyrak arteriyasi bilan qon bilan ta’minlanadi. Qo‘shaloq buyrakda limfa aylanishi ham har bir buyrakda alohida–alohida bo‘ladi.

Buyrak to‘liq qo‘shaloq bo‘lganda har bir yarmidagi alohida kosacha–jom tizimi pastki qismida odatdagiday rivojlangan, yuqori qismida esa rivojlanmagan bo‘ladi.

3.4-rasm. Qo‘shaloq o‘ng buyrak.

Har bir jomdan alohida siydik nayi chiqadi. Siydik naylari barcha qismida alohida joylashib, qovuqda o‘zining alohida og‘izchasi bilan ochiladi (siydik nayining to‘liq qo‘shaloq bo‘lishi – ureter duplex). Boshqa hollarda, u fizologik

108

toraygan joylarda umumiy tarmoqqa qo‘shiladi (siydik nayining to‘liqsiz qo‘shaloq bo‘lishi – ureter fissus) . Shunday qilib, to‘liq qo‘shaloq buyrakning har bir yarmi alohida a’zo (anatomik va fiziologik jihatdan ) bo‘lib, anomaliyaning nomi ham, faqat bir qismining ko‘pincha yuqori qismining, alohida tez–tez kasallanishi ham shu bilan tushuntiriladi. Buyrak jomining qo‘shaloq bo‘lmasdan parenxima va qon tomirlarning qo‘shaloq bo‘lishini – buyrakning to‘liqsiz qo‘shaloqligi deb hisoblash kerak.

Tashxisi. Buyrakning qo‘shaloq bo‘lishi sistoskopiya, ekskretor urografiya, buyraklarni skanerlashda aniqlanadi (3.4-rasm)

Sistoskopiyada, odatda, buyrak yuqori segmentining siydik nayi og‘izchasi pastda va pastki segmentning siydik nayi og‘izchasidan medialrok joylashadi.

Bunday anomaliya o‘z–o‘zicha davolashni talab qilmaydi. Qo‘shaloq buyrakning klinik namoyon bo‘lishi biror bir yarmida rivojlanayotgan har xil patologik jarayonlarga bog‘liq. Qo‘shaloq buyrakning biror bir yarmida ko‘pincha gidronefroz yoki ureterogidronefroz, pielonefrit, siydik–tosh kasalligi, sil tashxislanadi. Qo‘shaloq buyrak ko‘pincha boshqa rivojlanish nuqsonlari – siydik nayi og‘izchasining ektopiyasi bilan kuzatiladi. Bu siydik - tanosil a’zolarining har xil bo‘limlarida (qovuq bo‘yinchasi yoki divertikulida, uretra, qin dahlizi, bachadonda, urug‘ pufakchalarida va b.) tashxislanadi. Ektopiya uretrada, qinda, bachadon bo‘ynida (xotin - qizlarda) joylashganda, mustaqil siyish akti saqlangan holda, siydikning beixtiyor chiqishi qayd qilinadi.

Qo‘shaloq buyrakning yuqori qismidagi siydik nayi og‘izchasida ko‘pincha ureterogidronefroz rivojlanishiga sabab bo‘luvchi siydik nayi terminal bo‘limining nuqsonli rivojlanishi – ureterotsele ba’zan kuzatiladi. Buyrakning qo‘shaloq bo‘lishi qovuq siydik nayi refluksi bilan birga qo‘shilishi, ko‘pincha pielonefrit rivojlanishiga imkon beradi. Bolalarda qo‘shaloq buyrakning biror–bir yarmining funksiyasi butunlay yo‘qolganda radiozotop tekshirish usullari to‘g‘ri tashxis qo‘yishga yordam beradi.

109

Davolash. Gidronefroz, ureterogidronefroz, qovuq–siydik nayi refluksi bo‘lganda, davolash bunday buzilishlarni keltirib chiqargani to‘g‘rilashga qaratilgan bo‘ladi. Endoskopiya yoki har xil ochiq operatsiyalar qo‘llaniladi. A’zoning butunlay ishdan chiqqanligiga ishonch hosil qilinganda, faqat a’zoni olib tashlash operatsiyalari bajariladi. Bolalarni, ayniqsa kichik yoshdagilarni davolash taktikasi qo‘shaloq buyrak zararlangan yarmining funksiyasini tekshirish natijalariga qarab aniqlanadi. Agar uning funksiyasi 85–90%gacha saqlangan bo‘lsa, a’zoni saqlash operatsiyalari: antirefluks operatsiyalar, toshni ekstrakorporal maydalash va b., funksiyasi ancha ko‘proq yo‘qolgan bo‘lsa, geminefrektomiya (3.5-rasm) yoki gemiureterektomiya, ko‘rsatmasiga qarab antirefluks himoya bilan (siydik nayi to‘liqsiz qo‘shaloq bo‘lganda), ikkala yarmi butunlay ishdan chiqqanda – nefrektomiya qilinadi.

3.5-rasm. Qo‘shaloq buyrak. Geminefrektomiya bosqichlari.

Qo‘shimcha buyrak

110