ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ, ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ, АНЕМИИ

Пороки сердца

Классификация пороков сердца и магистральных сосудов:

■Врожденные (открытый артериальный проток; дефект межжелудочковой перегородки; дефект межпредсердной перегородки; стеноз легочной артерии; подклапанный стеноз; транспозиция магистральных сосудов, синдром Марфана и др.).

■Приобретенные, в т.ч. ревматические (80-85%) и неревматические (изолированные, комбинированные и сочетанные пороки – поражение митрального (88%), аортального (44%), пульмонального (1-2%) или трикуспидального (10-16%) клапанов – недостаточность или стеноз).

Врожденные пороки сердца (ВПС) — это дефекты в структурах сердца и крупных сосудов.

Наиболее распространенными являются:

■дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 27—42%,

■дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 5—15%,

■открытый артериальный про- ток (ОАП) — 10—18%,

■коарктация аорты — 7%,

■врожденный стеноз устья аорты — 6%,

■стеноз устья легочной артерии — 8—10%,

■пороки группы Фалло .

Согласно последним рекомендациям Европейского и Российского кардиологических обществ среди беременных с пороками сердца выделяют две группы риска — высокую и низкую

■К группе высокого риска относят пациенток с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса вне зависимости от причины заболевания. Беременность у пациенток с высоким риском не рекомендуется. В случае наступления беременности показано ее прерывание, так как риск для матери высокий: смертность составляет 8—35%, тяжелые осложнения — 50%. Даже само прерывание беременности сопряжено с высоким риском из-за вазодилатации и уменьшения сократительной способности миокарда в результате анестезии.

■В группу низкого риска отнесены беременные без легочной гипертензии, а также с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана. Пациентки с незначительной или средней степенью стеноза аорты также хорошо переносят беременность.. Даже среднетяжелая степень стеноза легочной артерии хорошо переносится и лишь изредка требует вмешательства во время беременности.

Приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отхо- дящих от него крупных сосудов. Для ППС, как правило, характерны нарушения сердечной функции.

По этиологии поражения клапанного аппарата выделяют:

■ревматические пороки сердца, когда причиной формирования ППС является ревматизм (составляют 80–85% всех ППС)

■неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии (встречаются значительно реже).

ПАТОГЕНЕЗ

■В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита.

■С 26 по 32 неделю гестации увеличиваются ОЦК, минутный объём сердца снижается гемоглобин организм беременной испытывает максимальные нагрузки.

■С 35 недели до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется лёгочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы.

■Во время родов увеличиваются артериальное давление, систолический и минутный объём сердца.

■В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при беременности (сроком 10–11, 26–28 и 32 нед) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки. О её активности свидетельс- твуют:

■увеличение СОЭ (выше 30 мм/ч);

■повышение титров циркулирующих АТ к экзоферментам стрептококка, таких, как антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКаза;

■повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и концентрации C-реактивного белка.

■При беременности также оценивают состояние свёртывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При ППС, беременность может осложняться

■Гестозом;

■угрозой преждевременных родов;

■плацентарной̆ недостаточностью

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все беременные с пороками нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта), акушера-гинеколога. Им необходимо 1 раз в месяц выполнять ЭхоКС, трижды за время беременности их госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий кардиологическое и акушерское отделения.

■Первая госпитализация — до 12 нед беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности рев- матического процесса, решения вопроса о сохранении беременности.

■Вторая госпитализация в 28–32 нед — период наибольшей нагрузки на сер- дечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ПН.

■Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Традиционно в отечественной акушерской практике для определения степе- ни риска течения беременности у женщин с ППС применяют

классификацию Л.В. Ваниной (1971):

■I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

■II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптома- ми сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма.

■III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией.

■IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией.