Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма. Избыточный деформированный легочный рисунок. Гистиоцитоз X. Биопсия легкого.

точностью соответствующей степени. Заболевание длится несколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя. Поэтому длительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвеолах конкрементов и зависит от их количества. Различают три стадии поражение: 1) стадию начальных изменений. Клинических проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограмме не определяется; 2) стадию выраженных изменений. Клинически выявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгенограммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсивных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунок перекрыт, виден нечетко; 3) стадию массивного поражения. Клинически выражена дыхательная недостаточность. За счет массивности поражения диссеминация приобретает сливной характер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочный рисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируются. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, II стадия болезни имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако эти заболевания можно различить по клинико-рентгенологическим данным: элементы диссеминации имеют высокую, равную костной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симптомы интоксикации. При диссеминации картина долго остается без изменений (рис. 5.10).

331

5.3.1.7. Милиарный туберкулез и олеогранулематоз после бронхографии

После бронхографии при неправильно проведенной методике исследования в альвеолах может оставаться контрастное вещество (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссеминацию. В отличие от туберкулеза диссеминация носит неравномерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя внимание более высокая интенсивность изменений. Анамнестические данные о бронхографии и характерные изменения на рентгенограмме дают полное основание для дифференциации олеогранулематоза (рис. 5.11).

5.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МИЛИАРНОИ ДИССЕМИНАЦИИ

Клиническая картина. При милиарной диссеминации ее элементы обычно не превышают в диаметре 3 мм, а интерстициальный характер изменений не всегда выражен. Наиболее частым заболеванием с такой картиной является туберкулез (40—50%); на долю других поражений приходится примерно половина случаев. Значительная доля милиарного туберкулеза, а также то, что туберкулез проявляется наиболее выраженной клинической картиной по сравнению с другими заболеваниями, позволяет считать, что в дифференциально-диагностическом плане в первую очередь нужно установить или исключить туберкулез. Существенное значение приобретает клиническая картина болезни, хотя патогномоничных симптомов практически нет. Милиарный туберкулез встречается чаще у лиц молодого и старческого, реже — у лиц среднего возраста.

Для туберкулеза наиболее типично наличие симптомов интоксикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела) еще до появления развернутой или более резко выраженной картины болезни. Нередко имеют место ослабляющие организм факторы, у женщин — беременность или послеродовой период. Стойкая субфебрильная температура тела неустановленной природы, наблюдающаяся более 1 мес может быть проявлением диссеминированного туберкулеза. Кроме того, могут отмечаться явления менингита, энтерита, реже поражения почек и скелета (туберкулезный артрит, спондилит). Кашель наблюдается при поражении плевры, бронхов, а также при образовании деструкции. В последнем случае в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы могут быть положительными и отрицательными. Для саркоидоза в отличие от милиарного туберкулеза характерно бессимптомное или малосимптомное развитие болезни, несоответствие массивной диссеминации выраженности клинических проявлений. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются, туберкулиновые пробы остаются отрицательными. В крови чаще отмечается лейкопения. Иногда заболевание начинается остро повышением температуры тела,

333

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Олеогранулемы после бронхографии йодолиполом.

кашлем, симптомами интоксикации; при этом наблюдается узловатая эритема, что носит название синдрома Лефгрена и позволяет заподозрить саркоидоз.

Силикотуберкулез в виде узелково-очаговой диссеминации развивается постепенно у лиц, имевших, как правило, длитель-

334

ный контакт с кварцсодержащей пылью, что устанавливается при изучении анамнеза заболевания. Силикотуберкулезной диссеминации свойственны постепенное нарастание симптомов интоксикации, слабости, утомляемости, потливости, появление субфебрильной температуры тела. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются крайне редко.

Карциноматоз характеризуется быстро нарастающей одышкой, сухим кашлем, болями в груди, субфебрильной температурой, прогрессированием болезни, гипохромной анемией.

Редкие болезни, такие как гемосидероз, гистиоцитоз X, микролитиаз, длительное время протекают бессимптомно, т. е. отмечается несоответствие между довольно выраженными рентгенологическими изменениями и хорошим субъективным состоянием больных. При олеогранулематозе в анамнезе обязательно бронхографическое исследование.

Таким образом, клинические проявления (характер течения) болезни, профессиональный маршрут, онкологический анамнез дают определенные основания для анализа диагностической ситуации в каждом конкретном случае. При изучении клиникоанамнестических данных, необходимо установить: 1) протекает ли заболевание со стойкой лихорадкой или без нее; 2) наблюдается ли поражение других внутренних органов; 3) проведено ли тщательное исследование материала на микобактерии туберкулеза. Перечисленные сведения имеют существенное значение для принятия решения о проведении противотуберкулезной терапии или биопсии легкого.

Рентгенологическая картина. При оценке рентгенологической картины милиарной диссеминации наибольшее диагностическое значение имеют следующие симптомы: равномерность или неравномерность диссеминации по долям и сегментам легкого, наличие полостей распада в легком, преимущественность поражения верхних или нижних зон легких, состояние легочного рисунка,

нотипная диссеминация с поражением всех отделов легких без аденопатии, преимущественное поражение верхнезадних сегментов без аденопатии, моноили полиморфная диссеминация с наличием одной — двух тонкостенных «штампованных» каверн также без аденопатии. В редких случаях при первичном туберкулезе могут быть увеличены лимфатические узлы и наблюдается плевральный выпот.

При с а р к о и д о з е в отличие от туберкулеза в первую очередь наблюдается массивная двусторонняя аденопатия преимущественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Милиароподобная диссеминация распространяется на средненижние отделы легких. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра в этих зонах представляется избыточным и усиленным. Плевральный выпот нехарактерен. Деструктивных изменений нет.

335

Рис. 5.12. Рентгенологические картины при милиарной диссеминации.

1 _ туберкулез; 2 — саркоидоз; 3 — карциноматоз; 4 — силикотуберкулез; 5 — кардиогенный гемосидероз.

При к а р ц и н о м а т о з е наиболее густая диссеминация определяется в каудальном направлении. Деструктивных изменений и аденопатии нет. Отмечается довольно быстрое прогрессирование в виде увеличения площади и густоты диссеминации. Резко выражена дыхательная недостаточность.

При с и л и к о т у б е р к у л е з е на фоне диффузно усиленного рисунка чаще в кортикальных зонах определяются интенсивные узелковые тени. Нередко внутригрудные лимфатические узлы умеренно увеличены, частично или тотально обызвествлены. При оценке рентгенограмм или флюорограмм в динамике удается отметить постепенное прогрессирование диссеминации в виде возрастания количества и величины узелков.

на фоне измененного усиленного легочного рисунка при митраль-

336

С х е м а 5.

МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

ной конфигурации сердечной тени. Менее типична картина при идиопатическом гемосидерозе и гистиоцитозе X. При микролитиазе обращает на себя внимание очень высокая степень интенсивности элементов диссеминации.

Таким образом, перечисленные особенности клинико-рентге- нологической картины указанных заболеваний (сочетание диссеминации с аденопатией внутригрудных лимфатических узлов, наличие или отсутствие деструкции в легочной паренхиме, выра-

Однако далеко не во всех случаях удается провести четкое разграничение перечисленных заболеваний, а также отличить туберкулез от других поражений. При неустановленном характере диссеминации и невозможности точной нозологической диагностики заболевания может быть принят порядок действия, представленный на схеме 5.1.

Как видно из схемы, при лихорадочном состоянии больного обычно не удается исключить туберкулез, поэтому проводится терапия противотуберкулезными препаратами. Улучшение общего состояния через 3—4 нед свидетельствует о наличии туберкулеза. Через 1,5—2 мес начинается регрессия диссеминации, через 6 мес происходит полное восстановление картины легочного рисунка. В случае неэффективности терапии через 4 нед следует решать вопрос о биопсии легкого. Если лихорадка отсутствует, а характер диссеминации, не сопровождающейся клиническими проявлениями, неясен, также целесообразно переходить к биопсической верификации диагноза, особенно у лиц молодого и среднего возраста. В заключение приводим дифференциально-диаг- ностические признаки основных заболеваний, которым сопутствует милиарная диссеминация (табл. 5.1).

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

340