Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)
.pdfРис. 3.69. Боковые томограммы слева.
а |
— острый абсцесс в нижней доле; б — санирование абсцесса под влиянием лечения |
в |
течение 3 нед. |
правило, о переходе воспалительного процесса на смежную долю.
При остром абсцессе легкого наружные контуры размыты. При хроническом абсцессе и очистившейся полости они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде
лучей отходят от полости в |
окружающую паренхиму |
(см. |
рис. 3.35). |
|
|
В редких случаях наружные |
контуры абсцесса бывают |
буг- |
ристыми, что создает определенные дифференциально-диагно-
стические |
трудности |
(рис. 3.70). |
О к р у |
ж а ю щ а я |
л е г о ч н а я т к а н ь при абсцессе изме- |
нена. При остром абсцессе обычно трудно определить границу между зоной воспаления и интактной легочной тканью, поскольку первая постепенно переходит в окружающую легочную ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте почти во всех наблюдениях вокруг полости удается обнаружить зону склеротических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно в большинстве случаев лишь при динамическом наблюдении: склеротические явления в противоположность воспалительным не изменяются. В части случаев вдали от абсцесса можно определить бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов, обладающие большой динамичностью.
271
Рис. 3.70. Томограмма в боковой проекции справа
(а) и бронхограмма (б). Хронический абсцесс. Контуры тени нечеткие, несколько бугристые, имеется полость распада у нижнего полюса. При направленной бронхографии контрастирована полость распада, деформированы бронхи VI и базальных сегментов.
В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружить гиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реакция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.
Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а в различных стадиях абсцесса легкого довольно вариабельна. Правда, так же как при хронической неспецифической пневмонии, многообразие изменений носит скорее количественный, чем качественный характер. Иными словами, варианты бронхографической картины проявляются почти одними и теми же симптомами, выраженными в различной степени и неодинаковыми по протяженности.
При направленной бронхографии, когда катетер подводят близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать как при остром, так и при хроническом абсцессе (см. рис. 3.35, 3.70). Хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются легче. Иногда контрастную массу удается ввести в полость даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характерно контрастирование полости через два или несколько дренирующих бронхов. Бронхи вокруг абсцесса деформированы. Иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхиальные ветви через полость абсцесса. В части случаев вокруг абсцесса легких имеются бронхоэктазы.
К направленной бронхографии приходится прибегать лишь в трудных для дифференциальной диагностики случаях. Обычно же для определения объема поражения, особенно при предстоящей операции, достаточно данных можно получить при позиционной бронхографии.
В зависимости от течения процесса абсцессы легких можно разделить на три группы: прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие.
Гигантские абсцессы легких. Иногда приходится встречать-
ся с гигантскими, так называемыми |
г а н г р е н о з н ы м |
и абс- |
ц е с с а м и , занимающими одну—две |
доли и даже все |
легкое. |
Для этих заболеваний характерны тяжелое течение, обширная площадь поражения, большое количество секвестров, значительное поражение окружающей ткани, выраженная клиническая картина [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. Как показал Г. Л. Некрич (1983), полость этих абсцессов, как правило, соединяется с полостью плевры (рис. 3.71), т. е. этим абсцессам сопутствует и эмпиема, что еще больше затрудняет их лечение. Такие гигантские абсцессы следует дифференцировать от гигантских фокусов казеозной пневмонии, гигантского периферического рака, реже — от огромных эхинококковых кист
встадии прорыва в бронх.
М.А. Хачатрян (1986) приводит следующие дифферен- циально-диагностические критерии:
1. В отличие от гигантских абсцессов, имеющих, как правило, нечеткие, но не бугристые контуры, наружные контуры
18 Заказ № 128 |
273 |
|
|
|
Дифференциально-диагностические |
признаки |
||
|
|
Клиническая |
Возраст |
|
|
|
Заболевание |
|
картина |
больного |
положение |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Периферический |
Иногда |
кровохар- |
Старше 50 лет |
Преимущественно |
||
рак |
канье; недомогание |
|
в передних и II |
|||
|
|
|
|
|
сегментах |
|
Туберкулома |
Бессимптомное те- |
Молодой |
Редко в передних |
|||
|
чение |
|
|
сегментах |
|
|
Доброкачествен- |
То |
же |
|
Разный, в том чис- В любом |
отделе, |
|
ные опухоли |
|
|
|
ле молодой |
чаще в |
передних |
|
|
|
|
|
сегментах |
|
Ретенционные |
» |
» |
|
То же |
В любом |
отделе |
кисты |
|
|
|
|
|
|
Абсцессы и шаро- |
Повышение темпе- |
» » |
То же |
|
||
видные фокусы |
ратуры |
тела, ка- |
|
|
|
|
хронической не- |
шель со |
слизисто- |
|
|
|
|
спенифической |
гнойной |
мокротой |
|
|
|
|
пневмонии |
нередко |
имеющей |
|
|
|
неприятный запах
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевание |
наружные |
внутренние |
|
окружающая |
|
|
|||
контуры |
|
контуры |
|
легочная ткань |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
10 |
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Периферический |
Бугристые, |
лучис- |
Подрытые, |
менее |
Изменена за |
счет |
|
||
эак |
тые |
|
четкие, чем наруж- |
лимфангита |
|
|
|||
|
|
|
ные; иногда |
виден |
|
|
|
|
|
|
|
|
уровень |
жидкости |
|
|
|
|
|
Туберкулома |
Не совсем |
четкие, |
Гладкие, |
относи- |
Часто |
рядом |
и в |
|
|
|
гладкие |
|
тельно |
четкие. |
других |
отделах |
|
||
|
|
|
Иногда видна пар- |
видны |
туберкулез- |
|
|||
|
|
|
ная полоска |
брон- |
ные изменения |
|
|
||
|
|
|
ха |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
274
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а |
3.1 |
|
||
|
основных |
округлых затемнений |
в легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
затемнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шличие вкрапле- |
наличие полости |
||||||||
|
количество |
|
форма |
|
интенсивность |
|
ний извести |
|
|
распада |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
5 |
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Одиночная |
опу- |
Неправильная |
Средняя |
|
Нехарактерно |
|
Лри |
|
больших |
|||||||||
|
холь |
|
|
округлая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эазмерах затем- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нения |
(диамет- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ром более 4 см) |
||||
|
Одиночная тень, |
Неправильная |
Средняя, |
|
Характерны |
|
Характерен |
|
|
||||||||||
|
зедко |
множест- |
(округлая |
или |
иногда |
вы- |
|
единичные |
|
распад |
даже |
||||||||
|
венные |
|
|
овальная) |
|
сокая |
|
|
вкрапления |
|
при |
небольших |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Часто |
|
без |
|
(диаметром |
до |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вкраплений |
|
2 см) |
размерах |
||||||
|
Одиночная |
опу- |
Правильная |
Средняя |
|
Иногда |
хаотич- |
Нет |
|
|
|
|
|||||||
|
холь |
|
|
округлая |
|
|
|
|
ные |
множест- |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
венные или еди- |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ничные вкрапле- |
|
|
|
|
|
||||
|
Одиночная тень, |
Повторяет |
фор- |
» |
|
|
ния |
|
вкрап- |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Иногда |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
часто |
развет- |
му |
и направле- |
|
|
|
ления по конту- |
|
|
|
|
|
||||||
|
вленная |
|
ние |
растянутых |
|
|
|
ру, |
в |
толще |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
бронхов |
|
|
|
|
(при |
казеозном |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
содержимом) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Одиночная тень, |
Неправильно |
|
|
|
Нехарактерно |
Характерен рас- |
||||||||||||
|
иногда |
множе- |
округлая |
в од- |
|
|
|
|
|
|
|
|
пад с |
образова- |
|||||
|
ственные |
|
ной |
проекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
нием одной или |
||||||
|
|
|
|
неправиль- |
|
|
|
|
|
|
|
|
нескольких |
по- |
|||||
|
|
|
|
ная — в другой |
|
|
|
|
|
|
|
|
лостей |
|
|
|
|||
|
|
|
|
при |
хроничес- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кой пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П р о д о л ж е н и е |
т а б л . |
3.1 |
|||||||
|
Характеристика затемнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
темпы роста |
|
уменьшение разме- |
бронхографическая |
результаты специ- |
||||||||||||||
|
|
ров под влиянием |
|
картина |
|
|
альных |
исследований |
|||||||||||
|
|
|
|
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
13 |
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
Iβ |
|
|
||
|
Среднее время удНет |
|
|
Бронхи |
входят в |
Положительные |
|||||||||||||
|
воения |
примерно |
|
|
|
образование, истон- |
результаты при ка- |
||||||||||||
|
полгода |
|
|
|
|
|
чаются, |
обрывают- |
гетеризационной и |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ся. Полости, |
как |
трансторакальной |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
правило, |
не |
кон- |
биопсии |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
трастируются |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Увеличивается |
|
Уменьшается |
медБронхи обрывают- |
Обнаруживаются |
||||||||||||||
|
редко |
и |
очень |
|
ленно |
|
|
ся у края, контра- |
микобактерии |
ту- |
|||||||||
|
медленно |
(годами) |
|
|
|
стируется |
полость |
беркулеза |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
распада |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18' |
275 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевание |
наружные |
|
внутренние |
|
окружающая |
|
||||||
|
контуры |
|
контуры |
|
легочная ткань |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я |
|
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Доброкачествен- |
Гладкие, |
волнис- |
|
_ |
|
|
Не изменена |
|
|
|||
ные опухоли |
тые, |
редко |
|
бугри- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стые, |
четкие, рез- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
кие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ретенционные |
Не совсем четкие |
|
|
|
|
Не изменена, |
в |
|||||
кисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
корнях |
часто |
|
пе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трификаты |
|
|
|
Абсцессы и шаро- |
Нечеткие, |
местами |
Более |
четкие, |
чем |
Резко |
изменена |
за |
||||
видные фокусы |
размытые, |
|
редко |
наружные. |
Часто |
счет |
воспаления |
|||||
хронической |
четкие (при |
недре- |
в полости |
видны |
Могут |
быть |
брон |
|||||
пневмонии |
нируемых |
абсцес- |
секвестры |
и |
уро- |
хогенные отсевы, ι |
||||||
|
сах) |
|
|
|
вень |
жидкости |
|
том числе в проти- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
воположном |
лег- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ком |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.71. Рентгенограмма в прямой проекции. Гигантский гангренозный абсцесс с огромным секвестром и уровнем жидкости, занимающий всю нижнюю долю левого легкого с переходом на верхнюю. Смешанная полость, стенками которой являются стенки абсцесса и плевральная полость. Абсцессоскопия.
276
|
|
|
|
|
|
П р о д о л ж е н и е |
т а б л . 3.1 |
||
Характеристика |
затемнения |
|
|
|
|
|
|||
темпы |
роста |
уменьшение размеров |
бронхографическая |
результаты |
|||||
под влиянием |
|
картина |
специальных |
||||||
|
|
|
|
лечения |
|
|
исследований |
||
|
|
12 |
|
13 |
|
|
|
15 |
|
Увеличивается |
Не уменьшаются |
Бронхи раздвинуПоложительные ре- |
|||||||
редко |
и |
очень |
|
ты, окаймляют опузультаты |
при |
||||
медленно |
(годами) |
|
холь |
|
тр анстор акальной |
||||
|
|
|
|
|
|
|
биопсии |
и |
катете- |
Увеличиваются |
|
|
|
ризации бронхов |
|||||
Не уменьшаются |
Один |
бронх обту- |
|
|
|||||
очень редко |
(го- |
|
рирован, окружаю- |
|
|
||||
дами) |
|
|
|
|
щие бронхи дефор- |
|
|
||
|
|
|
|
|
мированы |
|
|
|
|
Могут |
|
увеличи- |
Уменьшаются. Наб- В большинстве слуХарактерная кар- |
||||||
ваться |
очень |
быст- |
людается также дичаев |
контрастирутина при |
направ- |
||||
ро (удвоение в те- |
намика секвестров ются |
полости |
и ленной |
бронхогра- |
|||||
чение |
недели, |
ме- |
и отсевов |
бронхоэктазы |
фии |
|
|
||
сяца) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.72. Томограмма в боковой проекции. Периферический рак с распадом (более 8 см). Наружные контуры очерченные, бугристые и лучистые. Операция.
277
Рис. 3.73. Прицельный снимок правого легкого. Прорвавшаяся и нагноившаяся эхинококковая киста. Хороню видна плавающая .хитиновая оболочка, обусловливающая не горизонтальный, а волнистый контур содержимого кисты.
узла периферического рака более очерченные, бугристые, иногда лучистые. Сама стенка полости при распадающемся периферическом раке намного тоньше, чем при абсцессе. Окружающая легочная ткань при раке в отличие от абсцессов почти интактная (рис. 3.72).
2. Наиболее значительными признаками эхинококковой кисты являются анамнестические данные (обильное выделение через рот солоноватой жидкости), определяемое рентгенологически щелевидное просветление между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой, нарушение горизонтальной линии жидкости за счет плавающей хитиновой оболочки (рис. 3.73).
3.6.2.3. Нагноительные процессы и инфильтративный туберкулез легких
Известна разновидность инфильтративного туберкулеза, которая клинически и скиалогически дает картину, весьма сходную с картиной фокусов нагноения. Имеется в виду лобарный и билобарный инфильтративный туберкулез легких с прогрессирующим течением, в основе которого лежит инфильтративно-
278
Рис. 3.74. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Инфильтра тивный туберкулез (казеозная пневмония). Гигантская полость распада ι уровнем жидкости на дне и секвестрами, занимающая всю верхнюю долк справа. Обсеменение в правое и левое легкое.
казеозная и казеозная пневмония. Острое начало с высокой температурой тела, сильным кашлем с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, иногда с запахом, кровохарканье, лейкоцитоз, высокая СОЭ сближают эти заболевания. С другой стороны, быстрая казеификация, омертвение пораженной ткани приводят к возникновению больших полостей распада с секвестрами и уровнем жидкости. Форма затемнения, занимающего одну или две доли, хотя бы в одной проекции может приблизиться к округлой, что напоминает рентгенологическую картину гигантского абсцесса легкого. С этим диагнозом больные обычно· поступают в клинику. Таким образом, не всегда просто отграничить лобарный и билобарный инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) от гигантского абсцесса (гангрена) легкого.
Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются неоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мок-
роте, .броихогенные и лимфогенные |
туберкулезные отсевы в |
том же и противоположном легком |
(рис. 3.74). Правда, и при |
гигантских абсцессах в пораженном и контралатеральном легком могут быть видны очаговоподобные участки затемнения, но они намного более динамичны: быстрее рассасываются, распадаются, очищаются. При туберкулезе очаговые тени, как и основное затемнение, изменяются медленнее. Во всяком случае следует у каждого больного с картиной гигантского абсцесса исследовать мокроту на наличие микобактерий туберкулеза. Излишне подчеркивать, что однократное обнаружение их в мокроте при нагноении больших размеров еще не является доказательством специфического характера воспаления, так как может иметь место лабораторная ошибка или очаг нагноения может вовлечь в свою орбиту и расплавить старый туберкулезный очаг. В редких случаях приходится говорить о смешанных поражениях.
Необходимо подчеркнуть, что гигантские абсцессы (так называемые гангренозные) встречаются нередко, а казеозные пневмонии значительно реже.
В заключение приводим дифференциально-диагностические признаки основных округлых затемнений легких (табл. 3.1).