Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 3.61. Образование ретенционных кист (схема).

и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, состояние окружающей легочной ткани. Как правило, форма кисты повторяет форму и направление пораженного, растянутого бронха и его ветвей (рис. 3.61).

Поскольку наиболее полное представление о ходе большинства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгенограммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всего диагностируются на боковых томограммах. На томограммах, произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг на друга, создавая впечатление о наличии нескольких овальных образований, расположенных на различных срезах. Чем больше калибр пораженного бронха, тем более характерную форму имеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаются мелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальные или округлые очертания и их форма, как диагностический признак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных

252

ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы: 1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся двумя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкие бронхи (см. рис. 3.24, 3.26, 3.27); 2) веретенообразную одно- и двугорбую тень; 3) тенынегаравильной формы с,многочисленными выпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошо сохранившимися межбронхиальными перегородками; 4) тень в форме колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство из них представляют собой разветвленные образования. Интенсивность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогичной величины. Что касается структуры тени, то у каждого четвертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые по контуру или смешанные отложения извести. Поскольку в большинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры их почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры в большинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок вокруг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы и размеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогающих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и периферического рака легкого: 1) культю сегментарного или субсегментарного бронха в месте его отхождения от сегментарного; 2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сегментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При поражении мелких бронхов результаты бронхографии менее убедительны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимого может быть медленное увеличение кист (см. рис. 3.26). Естественно, что растущие кисты вызывают подозрение на рак легкого. Между тем убедительных доказательств в пользу малигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай прорыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным • кровохарканьем.

Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиальным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы. Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кисту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в толще ее либо по краям видно обызвествление (см. рис. 3.52).

3.5.3.3. Секвестрация легкого

Под секвестрацией легкого (легочная секвестрация, внутрилегочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожденный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии, добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхопульмональная секвестрация) понимают избыточно формирующийся участок легочной ткани, который может располагаться внутри и внеплевральной полости. Это сложный порок разви-

253

тия, захватывающий сосудистую, бронхиальную и легочную системы.

Секвестрация формируется в ранней стадии эмбриогенеза. D. Ргусе (1946) считает, что основное значение в формировании порока принадлежит добавочной артерии, отходящей от аорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрированном легком происходят глубокие изменения. Вместо нормальной легочной ткани формируется полость либо система кистозных полостей. Бронхи, артерии и вены секвестрированного участка .запустевают и зарастают. Крупный бронх, вентилирующий секвестрированный участок, не развит, а мелкие бронхи превращены в систему кист. Отток крови происходит через бронхиальные иди полунепарную вены. Легочная артерия не раз-

оперированных по поводу хронических нагноений. Установлено также, что в большинстве случаев секвестрированные участки

долевые) и внутрилегочные (внутридолевые). В первом случае секвестрированный участок имеет собственную висцеральную плевру и может располагаться как в легком, так и в средостении, в полости перикарда, междолевых щелях, под диафрагмой, в толще грудной стенки, на шее и т. д. Для отнесения порока к в н е л е г о ч н о й с е к в е с т р а ц и и необходимы следующие условия: 1) кисты должны быть бронхиальными, т. е. происходить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должна генетически быть связана с закладкой легочной ткани; 2) к секвестрированному участку должен направляться сосуд, отходящий от аорты или ее ветвей; 3) патологический участок должен иметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окружающей легочной тканью.

При в н у τ ρ и л е г о ч н о й ( в н у т р и до л е в о й) сек- в е с т р а ц и и пораженный участок не имеет плеврального листка и находится в толще воздушной легочной ткани. Однако, так же как при внелегочной секвестрации, обязательно имеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участка с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, ветви легочных артерий и вен нет. При нагноении кист может произойти прорыв в бронх с последующей реканализацией.'

Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестрацию от внутрилегочной, если первая, окруженная собственной плеврой, находится в легком, в толще воздушной ткани. Об этом можно судить лишь во время операции.

До нагноения больные обычно не предъявляют жалоб. В этих случаях порок выявляется при профилактическом осмотре. При развитии нагноения возникает клиническая картина

254

острого, а затем хронического процесса типа абсцесса легких, бронхоэктазов, нагноившихся кист.

Секвестрированный участок может инфицироваться микобактериями туберкулеза [Жадов В. 3., 1981]. В части случаев секвестрация сочетается с другими аномалиями развития легких [Картавова В. А. и др., 1984]. Рентгенологически в нижней доле, в базально-медиальном сегменте на фоне неизмененной или мало измененной легочной ткани определяется затемнение округлой, свальной или чаще неправильной формы с довольно четкими контурами. При такси картине анализ рентгенограммы в прямой проекции может привести к мысли о наличии цело-

минающее ретенционную кисту. Однако излюбленная локализация в заднебазальных отделах легких и выявляемая на томограммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологической тени заставляет в первую очередь предполагать секвестрацию. Весьма демонстративны данные бронхографии: вся зона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обрываются задолго до вступления в патологический участок (рис. 3.62). Аналогичные данные, характеризующие сосуды малого круга кровообращения, можно получить при ангиопульмонографии, которая подтверждает данные томографии об обеднении легочного рисунка вокруг патологической тени и более высокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемнения. При больших размерах кисты соседние бронхи могут быть

ненным легочным рисунком вокруг; 3) данные бронхографии (отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов в зоне затемнения и вокруг нее). Однако так дело обстоит лишь лри типичной локализации секвестрации. Если же секвестрированный участок располагается в нетипичном месте — верхней или средней доле, то без аортографии поставить точный диагноз очень трудно. В. И. Шумокий и Ю. Н. Федорович (1981) рекомендуют для распознавания секвестрации пользоваться возвратной аортографиеи.

В части случаев в секвестрированном участке находятся не заполненные, а воздушные полости (рис. 3.63). Если они не связаны с бронхами, то диагностика основывается на тех же критериях, что и при заполненных кистах. Если происходит нагноение с реканализацией кист, т. е. с прорывом их содержимого в бронх, то при бронхографии удается контрастировать полости.

255

Рис. 3.62. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). В заднебазальном сегменте справа заполненная киста, вокруг нее легочная ткань повышенной прозрачности. Бронхи в этой зоне не контрастированы. Диагноз секвестрации подтвержден на операции.

Иногда секвестрация легкого может протекать под видом нижнедолевой нерассасывающейся пневмонии (Norenberg L., Crain L, 1979].

3.6. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвеолярный. В легких чаще приходится наблюдать гидатидозный эхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична для определенных районов. Гидатидозный эхинококкоз распространен в бассейне Волги, на Кавказе, в Молдавии и т. д. Основополагающие работы об эхинококкозе в отечественной литературе принадлежат В. Н. Штерну (1973).

3.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ ЭХИНОКОККОЗА

3.6.1.1. Гидатидозный эхинококкоз

Основным носителем эхинококка являются собаки. Человек служит промежуточным хозяином. Эмбрионы эхинококка' попадают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда прони-

256

Рис. 3.63. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Секвестрация в нижней доле правого легкого. Тонкостенная киста с уровнем жидкости. При бронхографии область расположения кисты не контрастировалась.

кают в кровь, а затем в печень, сердце, малый круг кровообра-

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновой оболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочки зародышевый, в .котором формируются плодоносные элемен- ты—сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка. Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевидная перикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхи и сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частично всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. До этого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразит оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способствует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что ухудшает питание, так как в перикистозную полость попадает воздух.

Различают две фазы развития гидатидозного эхинококкоза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты.

Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этой фазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция. Почти у Vβ больных заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается при профилактическом осмотре.

Рис. 3.64. Рентгенограмма в прямой проекции. Эхинококковая киста нижней доли справа. По верхнемедиальному краю кисты видно обызвествление. Операция.

Обычно киста имеет форму неправильного овала, что объясняется неравномерным сопротивлением тканей росту паразита. По данным В. Н. Штерна (1973), для эхинококковой кисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями, дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениями на границе с междолевой щелью. Из-за проекционного наложения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты местами может наблюдаться удвоение ее контура.

Четкость контуров эхинококковой кисты определяется состоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани: они могут быть как четкими (рис. 3.64), так и не совсем четкими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависит

без того нелегкую дифференциацию ее от '.периферического рака легкого.

В. Н. Штерн (1973) доказал, что симптом Неменова — Эскудеро (удлинение тени кисты на вдохе) обусловлен ее перемещением и не может считаться патогномоничным для эхинококковой кисты.

Бронхи в большинстве случаев раздвинуты паразитарной кистой. При направленной бронхографии С. В. Штерну (1968)

258