Осложнения варикозной болезни

Высокие компенсаторные возможности венозной системы нижних конечностей способствуют длительному бессимптомному течению варикозной болезни, поэтому часто пациента к врачу приводят чисто эстетические проблемы и у него отсутствуют какие-либо жалобы. Но наличие у больного в течение длительного времени варикозно расширенных вен весьма опасно развитием целого ряда осложнений, из которых мы остановимся на трех наиболее часто встречающихся и наиболее опасных: острый тромбофлебит (варикотромбофлебит), кровотечение из варикозно расширенных вен и венозная трофическая язва.

Острый варикотромбофлебит

Острый тромбофлебит наиболее частое и опасное осложнение варикозной болезни. По данным разных авторов, частота развития этого осложнения у больных варикозной болезнью составляет от 10 до 30% [27, 29, 31, 44], а по некоторым данным до 60% [12, 15].

Сам по себе острый варикотромбофлебит может быть и не опасен. Возникающий на голени или нижней трети бедра он представляет минимальную эмбоопасную ситуацию. Однако, есть опасная форма острого варикотромбофлебита – т.н. его «восходящая форма». При этом заболевании тромб, образовавшись в дистальных отделах конечности, распространяется по ходу основного ствола БПВ или МПВ в проксимальном направлении и за сутки может достигнуть соустий между поверхностной и глубокой венозными системами. В этом случае эмболоопасность заболевания резко возрастает.

Необходимо отметить еще один немаловажный момент. При восходящем тромбофлебите, чаще развивающемся на фоне варикозной болезни, быстрому распространению тромба в проксимальном направлении не препятствуют, как правило, пораженные основным заболеванием венозные клапаны. В этой связи, предельно опасная ситуация в плане возможного развития тромбоэмболии легочной артерии складывается при распространении тромботических масс на области устьев основных стволов подкожных вен при имеющейся выраженной недостаточности остиальных клапанов.

Как правило, с постановкой правильного диагноза у врачей проблем не бывает. При осмотре нижней конечности определяют все признаки, характерные для любого воспалительного процесса (rubor, calor, tumor, dolor, functio laesa), а также плотные болезненные участки поверхностных вен, которые ранее были мягкими и эластичными. Но порой простота диагностики заболевания порождает серьезные трудности по выбору дальнейшей тактики лечения. После постановки диагноза острого тромбофлебита поверхностных вен целесообразно проконсультировать больного у врача-флеболога или направить его в специализированное сосудистое отделение для выполнения цветного ангиосканирования.

По общепринятой большинством авторов классификации острого варикотромбофлебита, отражающей локализацию и распространенность воспалительного тромботического процесса (Unno N., Mitsuoka H., Uchivama T. et al., 2002), выделяют 5 типов поражения венозной системы [66].

1 тип – локализация ОВТФ в дистальных отделах конечности в бассейнах большой и малой подкожных вен. Этот тип характеризуется отсутствием угрозы тромбоэмболических осложнений и возможностью адекватного проведения консервативного лечения, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях;

2 тип – локализация тромботических масс в проксимальных отделах большой и малой подкожных вен, включая сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, без перехода тромба в ОБВ или подколенную вену. Характеризуется более высоким риском развития тромбоэмболических осложнений чем 1 тип. Больным показано обязательное стационарное лечение, выполнение различных по сложности и срочности хирургических вмешательств, предотвращающих развитие ТЭЛА;

3 тип – распространение тромботических масс через устье большой или малой подкожных вен с формированием флотирующего тромба в общей бедренной или подколенной вене соответственно. Этот тип ОВТФ характеризуется крайне высокой степенью угрозы отрыва флотирующего фрагмента тромба с развитием ТЭЛА. Больным этого типа ОВТФ показаны немедленная госпитализация и экстренные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию угрозы ТЭЛА;

4 тип – распространение тромботических масс через тромбированный перфорантный сосуд на глубокую венозную систему;

5 тип – сочетанное поражение тромботическими массами глубокой и поверхностной венозной систем при любой локализации ОВТФ;

Лечебная тактика при различных типах острого варикотромбофлебита разработана в нашей клинике, и она зависит от характера тромба, его локализации и давности заболевания. Мы выделили 5 групп больных с различной тактикой их лечения.

1 группа больных ОВТФ, которых необходимо оперировать по экстренным показаниям в ближайшие часы после поступления в стационар. В нее отнесли больных с высокими проксимальными поражениями поверхностной венозной системы флотирующего характера, поражениями приустьевых отделов БПВ и МПВ, с распространением флотирующих тромбов через СФС и СПС в систему магистрального кротока и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуем им выполнять кроссэктомию, при необходимости с тромбэктомией из глубокой венозной системы.

2 группа больных ОВТФ, которых необходимо оперировать срочно (в течение суток) с локализацией воспалительного процесса в проксимальной трети бедра без перехода на соустье. Наличие проксимальной локализации тромботических масс, наличие флотации тромба сохраняли возможность развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуем выполнять кроссэктомию с последующим локальным воздействием на тромбированные конгломераты;

3 группа больных ОВТФ, которым при отсутствии показаний к экстренной операции после обследования в среднем на 3-5 сутки рациональнее выполнить радикальную операцию – комбинированную флебэктомию;

4 группа больных ОВТФ, которым при сохранности клапанов сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, клапанов основных стволов подкожных вен целесообразно выполнить различные веносохраняющие операции;

5 группа больных ОВТФ с дистальным поражением (БПВ и МПВ), окклюзивными тромбами в бассейне БПВ до н/з бедра и отсутствием угрозы тромбоэмболических осложнений, либо при отказе больного, либо наличием противопоказаний для выполнения радикального лечения рекомендуем лечить консервативно и частично амбулаторно. Общеизвестная схема консервативных мероприятий.