Глава 6 стронгилоидоз
.pdfСТРОНГИЛОИДОЗ
(STRONGYLOIDOSIS)
Стронгилоидоз - кишечный гельминтоз, протекающий с аллергическими, дуоденожелчнопузырными и желудочно-кишечными проявлениями.
Краткие исторические сведения
Заболевание под названием «кохинхинская диарея» впервые описал А. Норман (1876).
Этиология
Возбудитель - круглые гельминты-нематоды Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) и S. fulleborni. Мелкие прозрачные нитевидные нематоды. Самец паразитического поколения длиной 0,7 мм, самка - 2,2 мм. Яйца овальные и прозрачные. Имеет сложный жизненный цикл с чередованием паразитических и свободноживущих поколений во внешней среде. Половозрелые особи паразитируют в толще слизистой кишечника. При интенсивных инвазиях возможно проникновение в слизистую пилорической части желудка, тонкой и толстой кишки и даже желчные и панкреатические протоки. Из отложенных в кишечнике яиц выходят рабдитовидные (неинвазивные) личинки, выделяемые с испражнениями.
Дальнейшее развитие во внешней среде может проходить по двум путям:
•в неблагоприятных условиях через 1-4 сут могут образовываться филяриевидные (инвазивные) личинки;
•в благоприятных условиях личинки превращаются в свободноживущие взрослые особи, способные дать начало поколению как рабдитовидных, так и филяриевидных личинок.
Последние могут проникать в организм человека через кожу либо с загрязненной пищей и водой. В обоих случаях личинки мигрируют через легкие, дыхательные пути, глотку, желудок, кишечник, превращаясь во время миграции во взрослых паразитов. Оплодотворение самок происходит в легких, после чего самцы погибают. Тем не менее гельминты малоустойчивы во внешней среде. При температуре ниже 4 °С, а также при высыхании почвы они погибают.
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя - человек. Больной человек начинает выделять личинки гельминта с фекалиями через 17-27 дней после заражения и может продолжать выделять их более 20 лет. Иногда отмечают инвазии у собак и кошек, однако эпидемиологического значения они не имеют. Почва выступает резервуаром внеорганизменной части популяции гельминта.
Механизм передачи - фекально-оральный, пути передачи - пищевой (овощи, фрукты, столовая зелень) и водный. Возможно чрескожное заражение при активном внедрении личинок в кожу (ходьба босиком, выполнение земляных работ и т.д.). Возможна также аутоинвазия (внутрикишечное заражение). В редких случаях отмечено непосредственное заражение человека от человека, в том числе половым путем при гомосексуальных связях.
Естественная восприимчивость людей
Естественная восприимчивость людей высокая. Развитию заболеваний способствуют состояния иммунодефицита.
Основные эпидемиологические признаки
Заболевание чаще регистрируют в странах тропического и субтропического климата. Высокая пораженность населения (до 25%) отмечена в некоторых странах Южной Азии, Восточной и Южной Африки, Южной Америки. В России стронгилоидоз встречают среди населения, проживающего на Северном Кавказе, в Хабаровском и Приморском краях. Заболевания, вызванные S. fulleborni,отмечены только в Африке и Папуа-Новая Гвинея. В странах с умеренным климатом наибольший риск представляют шахты и тоннели с теплым и влажным климатом. Описаны вспышки болезни среди шахтеров, землекопов, работников кирпичных заводов и др. Повышена заболеваемость и в группах сексуальных меньшинств.
Патогенез
Филяриевидные личинки гельминта могут проникать в организм человека через неповрежденную кожу или через рот с водой и пищей. В миграционной (личиночной) стадии проявляются признаки сенсибилизации организма, а также травмирующего влияния гельминтов на ткани и их иммуносупрессивно-
го действия. Возникают крапивница, эозинофилия, геморрагии, эозинофильные инфильтраты в легких, печени, кишечнике и других органах.
Взрослые гельминты паразитируют в толще слизистой оболочки тонкой кишки и главным образом в двенадцатиперстной кишке, при массивной инвазии они могут проникать в желудок, толстую кишку. При развитии воспалительного процесса в кишечнике возникают отек, гиперемия слизистой оболочки, кровоизлияния, эрозии и язвы. Возможно проявление клинических симптомов энтерита. Взрослые паразиты обладают преимущественно механическим травмирующим действием на отделы ЖКТ. При запорах у больных филяриевидные личинки могут развиваться из яиц гельминтов непосредственно в кишечнике, при этом возможна аутореинвазия. Снижение резистентности организма в данной ситуации ведет к массивному полиорганному диссеминированию личинок. При аутоинвазии проявления сенсибилизации возможны даже в поздней кишечной стадии.
Клиническая картина
Взначительной части случаев ранняя миграционная фаза заболевания протекает бессимптомно. При выраженной инвазии возникают лихорадка, кожный зуд, экзантема типа крапивницы макулопапулезного или полиморфного характера, местные отеки. При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить летучие инфильтраты. Возможны кашель, одышка, признаки бронхоспазма. Отмечают диспепсические нарушения, в части случаев увеличение печени и селезенки.
Впоздней стадии инвазии при легких формах заболевания больные отмечают тошноту, боли в эпигастральной области, запоры или их чередование с поносами. Возможны крапивница, зуд кожи. Сыпь часто принимает линейный характер расположения элементов на коже в местах тесного прилегания к ней одежды. Экзантема сохраняется в пределах 12-48 ч.
При массивной инвазии больные жалуются на головную боль и головокружения, утомляемость.
Помимо вышеуказанных признаков, характерных для легкого течения заболевания, возникают рвота, острые боли в области двенадцатиперстной кишки и желудка по ночам или натощак. Возможны боли в правом подреберье или даже по всему животу, повышается температура тела. Периодически возникает диарея, принимающая иногда тяжелый характер с развитием обезвоживания. У некоторых больных отмечают увеличение размеров печени и развитие дискинезии двенадцатиперстной кишки. Проявляются астеноневротические и психастенические симптомы. Если заболевание сопровождается реинвазией, при миграции личинок в малом круге кровообращения возможно развитие бронхопневмоний. В периферической крови выявляют значительную (до 70-80%) эозинофилию, при длительном заболевании развиваются признаки вторичной анемии.
Лабораторная диагностика
Основу лабораторной диагностики составляют методы обнаружения личинок в фекалиях, мокроте, дуоденальном содержимом. С испражнениями яйца гельминтов выделяются редко, лишь при массивной инвазии, сопровождающейся выраженной диареей.
Осложнения и исходы
Могут быть достаточно серьезными; возможны перфорация кишечника с перитонитом, панкреатит, кишечная непроходимость. У ослабленных больных создается склонность к гиперинвазии с диссеминированием процесса, что сопровождается слабой реакцией со стороны эозинофильного ростка кроветворения.
Лечение
В отечественной практике для лечения стронгилоидоза применяют ивермектин♠ , медамин♠ и
албендазол (зентел♠). Ивермектин♠ применяют однократно в дозе 0,2 мг/кг. Медамин♠ назначают в суточной дозе 10 мг/кг в 3 приема через 30 мин после еды в течение 3-5 дней. Суточная доза албендазола для взрослых составляет 400 мг (1 раз в день), курс лечения - 3 дня. Показано дезинтоксикационное и десенсибилизирующее лечение, даже после прекращения приема антигельминтного препарата.
Следует подчеркнуть, что при назначении больным стронгилоидозом глюкокортикостероидов последние, усиливая иммуносупрессию, провоцируют активизацию процессов аутоинвазии, что отягощает состояние больного. Применение глюкокортикостероидов в очагах стронгилоидоза без паразитологического контроля опасно.
Профилактические мероприятия
Включают комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение фекального загрязнения внешней среды. В эндемичных районах проводят плановые гельминтологические обследования населения и дегельминтизацию выявленных инвазированных лиц. Обязательно соблюдение мер индивидуальной защиты (ношение обуви, индивидуальная гигиена и т.д.).
Особое внимание уделяют выявлению стронгилоидоза у пациентов психиатрических клиник, а также у детей детских домов. Эти контингенты, включая обслуживающий персонал, обследуют не реже 1 раза в год. Подлежат обследованию лица, вновь поступающие в эти учреждения,
подземные горнорабочие на шахтах, работники кирпичных заводов, лица, занимающиеся прокладкой тоннелей.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Больного госпитализируют по клиническим показаниям. Контрольное копрологическое исследование проводят через 1 мес после лечения. Фекалии больных обеззараживают химическими дезинфектантами или заливают кипятком. Контактных лиц обследуют и выявленных инвазированных лиц подвергают дегельминтизации.
При выявлении очага в коллективе (психиатрическая больница) проводят троекратное обследование всех членов коллектива, в том числе и обслуживающего персонала. Обследуют всех членов семьи тех лиц, у которых выявлен стронгилоидоз.