Прогноз.

Смертность от пневмоцистной пневмонии среди ВИЧ-инфицированных пациентов колеблется в промежутке от 20-40%, что зависит от тяжести развившегося состояния. Это заболевание по-прежнему является ведущей причиной смерти больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Ухудшает прогноз наличие хронических заболеваний легких, развившийся спонтанный пневмоторакс, необходимость проведения ИВЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Анамнез.

Симптомы пневмоцистной пневмонии неспецифичны. Особенностью заболевания у ВИЧ-инфицированных больных является подострое, вялое течение. Симптомы нарастают медленно, в течение нескольких недель:

- прогрессирующая одышка при физической нагрузке (95%);

- лихорадка (>80%);

- сухой кашель (95%);

- ощущение дискомфорта в груди;

- потеря веса;

- озноб;

- кровохарканье (редко).

Физикальные данные.

Данные обследования также неспецифичны, включают в себя следующие показатели:

- тахипноэ;

- лихорадка;

- тахикардия;

- аускультативная картина крайне скудная, у 50% пациентов изменения могут вообще отсутствовать. Могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы.

В далеко зашедших случаях могут присоединяться симптомы дыхательной недостаточности – цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков.

Пневмоцистная инфекция в редких случаях может проявляться и внелегочными симптомами с развитием поражения ЦНС, красного костного мозга (панцитопения), глаз, щитовидной железы, ЖКТ, лимфаденопатией,

ОСЛОЖНЕНИЯ.

У пациентов с пневмоцистной пневмонией возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома, что, естественно, сильно ухудшает прогноз заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ включает в себя:

• ОРДС

• Цитомегаловирусная инфекция

• Микоплазменнаяинфекция

• Вируснаяпневмония

• Легионеллез

• Туберкулез

• МАК-инфекция

ДИАГНОСТИКА.

1. Лабораторные показатели.

Достаточно высокой чувствительностью обладает тест на уровень ЛДГ в крови. У больных с пневмоцистозом он составляет от 220 ЕД/л. Степень повышения этого показателя коррелирует со степенью повреждения легочной ткани. В случае правильно подобранного лечения уровень ЛДГ снижается. Сохраняющийся высокий уровень ЛДГ может указывать на неэффективность терапии и плохой прогноз заболевания.

ПЦР-диагностика в клинической практике применяется редко из-за высокой чувствительности и трудности дифференцировки заболевания и колонизации. Перспективным является метод определения β-D-глюкана в ПЦР (компонента клеточной стенки многих грибов, в т.ч. пневмоцисты), т.к., согласно исследованиям, он обладает высокой чувсвительностью и специфичностью.

2. Рентгенография грудной клетки. Это исследования является обязательным у всех лихорадящих больных с иммунодефицитом. Необходимо помнить, что в начальных стадиях заболевания и в случае легкого течения изменения на ретгенограмме могут отсутствовать. В большинстве случаев выявляются двусторонний инфильтрат, захватывающий область ворот легких. Реже возможно наличие ассиметричных участков инфильтрации, выпот в плевральной полости.

3. Компьютерная томография. Типична картина диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности лёгочной ткани по типу «матового стекла», утолщение междолевых септ.

4. Паразитологический метод. Материалом для исследования могут быть: мокрота, лаважная (промывная) жидкость бронхов, мазки-отпечатки, биопсийный, секционный материал легких и других внутренних органов, кожи, ликвора и др. Маркеры P.carinii (АГ, AT или ДНК возбудителя при диссеминированном пневмоцистозе) могут выявляться, кроме перечисленного выше, в сыворотке крови. Обнаружение отдельных стадий развития возбудителя в биологических субстратах из органов дыхания осуществляют с помощью разнообразныхметодов окрашивания препаратов. Обычные методы окраски не дают возможности достоверно определять пневмоцисты из-за невосприимчивости полисахаридов клеточной оболочки возбудителя к некоторым красителям. Поэтому методы, которые используются для определенияP. carinii, делятся на 2 группы. Первая группа методов использует красители, которые дифференцируют внутреннюю структуру клетки без окрашивания оболочки (азур-эозин по Романовскому, гематоксилин-эозином по Граму и др.). Это скрининговые методы, требующие дополнительной верификации. Вторая группа методов использует красители, которые воспринимаются и удерживаются нейтральными полисахаридами оболочки пневмоцист. Вследствие этого визуализируется клеточная стенка возбудителя без определения внутренней структуры. К этим методам относится окраска толуидиновым синим, кристаллическим фиолетовым, калькофлуором белым, метенамином серебра по Гомори-Грохотту, окраска по Бауэру, РЛ5-реакция и др. В последнее время для повышения эффективности лабораторных исследований предлагаются усовершенствованные методы окраски. В частности, двойное окрашивание материа ла, которое позволяет визуализировать как содержимое пневмоцист, так и оболочку. Это методы окрашивания по Гомори и Гимзе, по Романовскому и толуидиновым синим или метиленовым синим. По данным разных авторов, эффективность исследования мазков из свободно отходящей мокроты составляет 33 - 74%; из мокроты, индуцированной ингаляцией солевых растворов, - 18 - 86%; из мокроты, аспирированной бронхоскопом, - 60%; биопсийного и аутопсийного материала - 100%. Широкое колебание показателей эффективности обнаружения пневмоцист в биологических субстратах свидетельствует о том, что они зависят от вида материала, способа его отбора, условий хранения до исследования, методов окраски, а также от навыков и квалификации микроскописта.