37. Ранняя диагностика, показания к госпитализации, лечение на дому больных острыми респираторными заболеваниями.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа бо­лезней разной этиологии, характеризующиеся катаром дыхательных путей, воспалением среднего уха и острым тонзиллитом в различных сочетаниях.

Анализ симптомов ОРВИ включает трактовку последовательности развития, остроты проявлений, преимущественной локализации и на­личия патологии со стороны других органов и систем. Диагноз ОРВИ ставят на основании клинико-эпидемиологических данных.

Диагностические критерии ОРВИ: отсутствуют сведения о контак­тах с больными; имеется причинная связь с простудными факторами, переохлаждением; клинически умеренный катаральный синдром без типичной локализации с гнойными проявлениями; выраженный боле­вой синдром в носоглотке.

Диагностическими критериями острого отита являются: резкая стреляющая боль в ухе, усиливающаяся при кашле, чихании, сморка нии; повышение температуры тела, выраженная интоксикация, выделе­ния из уха.

Диагностические критерии ангины или острого тонзиллита: боли в горле, интоксикация, повышение температуры тела, нагноившиеся фолликулы на миндалинах и в устье лакун (при лакунарной форме).

Катаральные поражения могут достигать и нижних отделов дыха­тельных путей. Диагностические критерии бронхита: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентгенограмме ин-фильтративных или очаговых теней в легких.

Диагностические критерии пневмонии: нарушение общего состоя­ния, повышение температуры тела, кашель, одышка, характерные физи-кальные изменения — укорочение перкуторного звука, ослабление ды­хания, бронхиальное дыхание, односторонний или локализованный ха­рактер физикальных изменений, в том числе хрипов.

Показания­ми для рентгенологического обследования должны быть: ухудшение состояния к 5-7 дню болезни, высокая и длительная (более 5 дней) ли­хорадка, сухой и упорный кашель, признаки дыхательной недостаточ­ности при нагрузке, нарастание интоксикации.

Параклиническая диагностика ОРВИ включает:

• общий анализ крови и мочи (при лихорадке более 5 дней);

• обнаружение специфических бактериальных антигенов в цилинд­ рическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюо- ресценции;

• по показаниям — рентгенологическое обследование органов груд­ ной клетки и придаточных пазух носа;

• биохимия крови (активность воспаления), коагулограмма;

• бактериологическое исследование слизи из ротоглотки (микроб­ ный спектр) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

-при постановке первичного диагноза любой формы анги­ны, кроме катаральной, необходимо проводить исследование мазка из зева на палочку дифтерии.

Амбулаторная тактика. В настоящее время расширены показания к лечению ОРВИ в амбулаторных условиях. На дому лечатся дети с лег­кими и неосложненными формами ОРВИ; ларингитами и ларинготра-хеитами без стеноза, бронхитами, пневмониями при эффективности ле­чения в течение 2-3 дней.

Показания для госпитализации: новорожденные, дети первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Госпитализации также подлежат дети с тяжелыми формами ОРВИ (нейротоксикоз, геморра­гический, кардиальный, абдоминальный и другие синдромы), с лихо­радкой более 5 дней без эффекта от лечения, со стенозами гортани вто­рой и более степеней, бронхитами, бронхиолитами, обструктивным синдромом с дыхательной недостаточностью. Госпитализируют детей при невозможности организовать лечение и уход на дому (V группа риска). При наличии пневмонии госпитализируют детей с тяжелыми (дыхательная недостаточность II и более степеней) токсическими, ток-сикосептическими формами, осложненные легочными (деструкция, плеврит и т.д.) и нелегочными (гнойный отит, менингит, пиелонефрит и т.д.) проявлениями. При отите госпитализируют детей с менингеаль-ными симптомами, головокружениями, нарушениями равновесия, па­резом лицевого нерва, мастоидитами. При ангинах госпитализации под­лежат дети с тяжелыми формами и при наличии осложнений (паратон-зиллярный абсцесс и др.).

Регистрации в ГСЭН подлежат только дети с тяжелыми формами ОРВИ, направленные на госпитализацию.

При амбулаторном лечении больных с ОРВИ участковый врач посе­щает ежедневно детей грудного возраста. Детей раннего возраста пер­вые 2-3 дня (до снижения температуры тела) участковый педиатр посе­щает ежедневно. Старших детей врач посещает не реже 1 раза в 3 дня весь период повышенной температуры. Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала заболевания, посещение организованных кол­лективов — после клинического выздоровления, критериями которого служат нормализация температуры тела, стойкая, в течение не менее 3 дней; улучшение самочувствия, исчезновение интоксикации; полная нормализация функции респираторного тракта, исчезновение катараль­ного синдрома.

При амбулаторном ведении ребенка с острым отитом для лечения привлекают специалиста соответствующего профиля — оториноларин­голога. Обязательным является осмотр ЛОР-врача или сурдолога пос­ле выздоровления для исследования слуховой функции.

При амбулаторном лечении детей с ангинами наблюдение на дому проводят в первые 3 дня ежедневно, затем активно до нормализации температуры тела не реже 1 раза в 3 дня. На 8-10-й день проводят ис­следования крови и мочи, ЭКГ. Клиническое выздоровление и допуск в детские коллективы не ранее 10-го дня от начала заболевания. Повтор­ный осмотр педиатра через 7-10 дней после выздоровления.

Детей старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами ОРВИ лечат на дому. При амбулаторном лечении бронхита и пневмонии участковый педиатр ос­матривает больного на дому ежедневно до стойкого улучшения общего состояния, далее 1 раз в 3 дня до клинического выздоровления, при нор­мализации температуры тела дети приглашаются на прием. Обязателен осмотр на дому ребенка с пневмонией заведующим отделением. Иссле­дование крови и рентгенография органов грудной клетки при постанов­ке диагноза, контроль осуществляется после клинического выздоровле­ния и далее каждые 2 нед до полной нормализации гематологических и рентгенологических показателей. Рентгенологический контроль при неосложненных формах пневмонии не обязателен, если достигнут пол­ный клинический эффект от лечения. Для контроля течения плеврита возможно использование УЗ И. При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления служит нормализация клинических, лабо­раторных и рентгенологических данных. Выписка в детские учрежде­ния осуществляется ire ранее, чем через 14 дней после выздоровления.

Амбулаторное лечение ОРВИ у детей раннею возраста и с неблагоп­риятным преморбидным фоном (врожденные пороки развития, хронические соматические заболевания, синдром иммунодефицита) в период эпидемий осуществляется только на дому до полного выздоровления, в поликлинику дети не приглашаются.

Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим включает изо­ляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослы­ми; соблюдение санитарно-гигиенического; гигиенический уход; создание обстановки, исключающей повышенные психоэмо­циональные и физические нагрузки.

Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадя­щий — до стихания интоксикации, далее домашний до 7 дней. Прогул­ки на свежем воздухе не ранее 7-го дня, начиная с 20-30 мин, в сухую безветренную погоду при температуре не ниже -10°.

Питьевой режим — потребности в жидкости при ОРВИ увеличива­ются в 1,5 раза..

Питание. в первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Рекомендуется молочно-растительная диета — стол Б; Кормление детей раннего возраста очень важно не менять (нельзя отлучать от груди, вводить новые виды пищи и прикормы).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. Противовирусные препараты по механизму действия делятся на несколько групп.

Первая группа — средства, препя­тствующие проникновению вируса в клетку (ремантадин, амантадин, теоброфен, оксолин, арбидол, бонафтон, рибамидил

Вторая группа — средства, нарушающие биосинтез нуклеиновых кислот (рибо- и дезоксирибонуклеазы), наиболее эффективны при аде­новирусной и герпетической инфекциях.

Третья группа — интерферон и его стимуляторы, интерфероногены. Применяются интерфероны L (альфаферон, интерферон человеческий, локферон) для лечения и профилактики ОРВИ; интерфероны В (ре-биф, фрон) при аденовирусной и герпетической инфекциях. Возраст­ных ограничений нет. Но их применение с лечебной целью ограничено первыми тремя днями болезни.

Четвертая группа — специфические иммуноглобулины. Противог­риппозный человеческий иммуноглобулин — заместительная терапия при тяжелых и токсических формах ОРВИ. (+вакцины:гриппол)

Антибактериальная терапия строго по показаниям.

Антигистаминные препараты используют при наличии неблагопри­ятного аллергического фона, при выраженном отечном и экссудатив-ном синдромах в связи с подсушивающим эффектом на слизистую верхних и средних дыхательных путей.

Патогенетическая терапия.

Жаропонижающие. до 38,5 °С температуру тела снижать не следует при хорошей ее переносимости.

Из медикаментозных препаратов предпочтение при выборе препара­та отдают парацетамолу и его аналогам, комбинированным препаратам.

Противокашлевые средства — условно делят на 2 группы Первая группа: разжижающие мокроту и усиливающие отделение слизи. Это растительные средства (корень алтея, солодки, термопсиса и др.), их це­лесообразно применять каждые 2 ч; муколитики (АЦЦ, мукалтин, бромгексин, пакселадин, гексапневмин, пертуссин) назначают при влажном непродуктивном кашле. Вторая группа: средства, подавляю­щие кашлевой рефлекс (центрального действия) — кодеин, коделак, ту-супрекс, либексин, глауцин, глаувент — назначают при сухом непродук­тивном мучительном кашле, но они имеют возрастные ограничения. Эффективность этих средств усиливают антигистаминные препараты (но имеют подсушивающий атропиноподобный эффект).

Симптоматическая терапия — это лечение ринита, фарингита и т.д. Широко применяют тепловые и отвлекающие процеду­ры, ингаляции, смазывание и орошение зева антисептиками

Реабилитационные мероприятия. Несовпадение сроков клиническо­го и биологического выздоровления после перенесенного ОРВИ обус­ловливает необходимость организации щадящего дифференцированно­го режима для тех детей, которые несут значительные учебно-трудовые нагрузки, т.е. школьников. Основные контингенты детей, нуждающих­ся в организации лечебно-оздоровительного режима после ОРВИ: дети, перенесшие ОРВИ в среднетяжелой и тяжелой формах; дети, 23 раза переболевшие за год; часто болеющие дети.