28. Адаптация ребенка к дошкольному учереждению. Медико-педагогическая коррекция дизададаптационного синдрома.

Факторы, влияющие на состояние здоровья ребенка в период адаптации в ДОУ:

• выраженные эмоциональные воздействия при переходе ребенка из привычных для него условий в новую для него микросоциальную среду;

• необходимость перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения;

• увеличение возможности перекрестного инфицирования;

• повышенной возбудимость и утомляемость нервной системы из-за тесного контакта с другими детьми.

• проявления синдрома дизадаптации ребенка в детском дошкольном учреждении;

• изменение эмоционального состояния и нарушение поведения - отказ от игр и общения как со сверстниками, так и со взрослыми, снижение речевой активности;

• нарушение сна, аппетита;

• отставание в нервно-психическом развитии – задержка двигательной активности,;

• возникновение сдвигов в функциональных системах внутренних органов и появление функциональных отклонений;

• изменение вегетативной регуляции внутренних органов;

• нарушение в системе реактивности и ослабление защитные механизмы организма.

Продолжительность периода адаптации от 10-15 дней после поступления в детское дошкольное учреждение до 6 месяцев. Установлено, что продолжительность адаптации зависит от возраста. Дети, поступающие в ясли в возрасте 5-6 месяцев, быстро привыкают к новым условиям, так как у них еще нет закрепившихся стереотипов, которые нужно изменять. Быстрее привыкают к детскому саду дети старше 1 года 8-9 месяцев, которые хотя и имеют устойчивые стереотипы, но более развиты. В частности, у них более подвижны нервные процессы, что облегчает приспособление к меняющимся условиям, они хорошо понимают речь взрослого, их легче заинтересовать занятиями, игрушками. Наиболее трудно протекает процесс адаптации у детей в возрасте 5- 6 месяцев до 1 года 7-8 месяцев, так как к этому времени у детей уже сформировались довольно устойчивые привычки и, если они в детском саду не поддерживаются, у многих детей на длительный срок изменяется поведение и общее состояние. Организм ребенка этого возраста из-за сравнительно малой подвижности нервных процессов и слабости активного торможения не в состоянии быстро затормозить старые и сформировать новые стереотипы, что вызывает отрицательные реакции.

Тонкова – Ямпольская классифицирует адаптацию на 3 степени. При легкой адаптации нарушения в поведении отмечаются в течение 10-20 дней. Незначительно снижается аппетит, объем съедаемой пищи увеличивается до возрастной нормы в течение 10 дней. Дома сон, как правило, не нарушен, а в условиях дошкольного учреждения он восстанавливается обычно в течение 7-10 дней.

Эмоциональное состояние, ориентировочная и речевая активность, взаимоотношения с детьми нормализуются в течение 15-20 дней, а иногда и раньше. Взаимоотношения со взрослыми почти не нарушены, двигательная активность не снижается. Заболеваний в период адаптации не возникает.

Легкая адаптация наблюдается в основном у детей в возрасте до 9 месяцев или старше 1 года 6 месяцев с благополучным анамнезом и хорошим состоянием здоровья.

Адаптация средней тяжести регистрируется обычно у детей, поступающих в дошкольное учреждение в возрасте от 9 месяцев до 1 года 6 месяцев либо у детей любого возраста, имеющих отклонения в состоянии здоровья или неправильные воспитательные воздействия в семье (неблагоприятный социальный анамнез).

При этой степени тяжести адаптации все нарушения в поведении ярко выражены и более длительны. Нарушения сна и аппетита нормализуются, как правило, не ранее 20-30 дней. Период угнетения ориентировочной активности длится в среднем 20 дней, так же как и нарушение контактов с детьми. Речевая активность не восстанавливается 20-40 дней, эмоциональное состояние неустойчиво в течение первого месяца. Отмечается значительная задержка двигательной активности, которая восстанавливается после 30-35 дней пребывания в учреждении. Взаимоотношения со взрослыми не нарушены. Все функциональные сдвиги выражены отчетливо. Острое заболевание при адаптации средней тяжести возникает в виде респираторной инфекции, протекающей без осложнений.

Для тяжелой адаптации характерны значительная длительность (от 2 до 6 месяцев и более), выраженная тяжесть всех проявлений. Так, дети до 1г 6мес., имеющие в осложненный анамнез и отклонения в состоянии здоровья до поступления в дошкольное учреждение, заболевают в первые 10 дней после поступления и затем продолжают болеть от 4 до 12 раз в течение года. Частота заболеваний снижается лишь на 2 году пребывания в детском учреждении, и дети постепенно начинают стабильно посещать детское учреждение и адекватно реагировать на обстановку.

У детей более старшего возраста (после 1 г. 6 мес.) наблюдается другая форма тяжелой адаптации, когда характерны длительность и тяжесть проявлений неадекватного поведения, граничащего с преневротическими состояниями. Ребенок начинает отставать в развитии речи и игровой деятельности на 1-2 квартала (в сравнении с возрастной нормой). В анамнезе детей регистрируются неблагоприятные как биологические, так и социальные факторы (нарушения возрастных режимов, методики кормления, организации сна и бодрствования.

Тяжесть течения адаптационного периода в значительной мере зависит от качества работы участкового педиатра по подготовке ребенка на педиатрическом участке к поступлению в дошкольное учреждение, методов воспитания в семье, соблюдения режимных моментов и пр.

Медико-педагогическая коррекция дизадаптационного синдрома:

Участковый педиатр и медицинская сестра вскоре после рождения ребенка выясняют из бесед с матерью ее дальнейшие планы по воспитанию ребенка, определяют оптимальные сроки направления ребенка в ясли-сад. Детей, живущих в менее благоприятных условиях, следует рекомендовать возможно раньше отдавать в дошкольное учреждение. Матери необходимо дать рекомендации по предупреждению стрессовых реакций ребенка в период адаптации: приблизить домашний режим ребенка к режиму детского учреждения, активно приучать ребенка к общению с детьми соответствующего возраста и взрослыми, по возможности ликвидировать укачивание перед сном, сосание пустышки, кормление только из бутылочки, употребление однообразной пищи и т.д. Пища должна быть разнообразной, близкой по составу и технологии приготовления к пище детского учреждения. В случае острого заболевания ребенок может быть направлен в детский коллектив не ранее, чем через 2 недели после клинического выздоровления. Вопрос о направлении в детское учреждение детей группы «риска», а также детей с хроническими заболеваниями и врожденными пороками решается индивидуально, в зависимости от состояния каждого ребенка, комиссионно, с привлечением соответствующих врачей-специалистов.

29. Подготовка детей на педиатрическом участке к поступлению в детское школьное образовательное учереждение. Формирование психофункциональной готовности к поступлению в школу. Профилактика синдрома дезадаптации у первоклассников.

ИНСТРУКЦИЯ О ПОДГОТОВКЕ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ К ПОСТУПЛЕНИЮ В ШКОЛУ

Комплексные углубленные медосмотры с участием врачей-специалистов (отоларинголог, офтальмолог, невропатолог, стоматолог, хирург, ортопед, логопед по показаниям: фтизиатр, кардиоревматолог, эндокринолог, дерматовенеролог и др.) с целью максимального оздоровления выявленных больных ко времени поступления в школу проводятся детям 6 и 7 лет.

I. Перед оформлением в школу врач-педиатр и др. специалисты вновь осматривают детей, оценивая эффективность проведенного лечения, состояние ребенка и его функциональную готовность к школе.

II. Всем детям проводится антропометрия, клинический анализ крови, мочи, анализ кала и соскоб на яйца глистов.

III. Данные диспансерного наблюдения с подробным анамнезом, заключением о состоянии здоровья и рекомендациями по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях школы фиксируются в уч. ф. 026/у, которая к началу учебного года передается в школу.

В школы с углубленным содержанием обучения должны приниматься дети 8 или 7 года жизни, к 1 сентября им должно исполниться не менее 6 лет 6 месяцев).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЛЕВОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ:

Выявить леворукость необходимо в возрасте 5-6 лет, т.е. перед поступление детей в школу. Вначале опросить родителей, персонал дошкольного учреждения (при посещении ребенком такового) о наличии признаков предпочтения ребенком левой руки. При выявлении таких признаков у детей, провести далее обследование с помощью специального опросника, содержащего 12 вопросов об использовании левой или правой руки в быту, учебе, игровых и трудовых действиях.

Вопросы следует дополнять просьбой продемонстрировать то или иное действие, указанное в них. Обследование породят в быстром темпе, непринужденно, лучше индивидуально – вне группы детей.

Исполнение каждого вопроса оценивается в баллах, а затем подсчитывается общая сумма. Крайние результаты могут быть такими: «24 балла», когда все действия выполняются «только правой рукой», оцениваемые каждый в «2 балла», или «-24 балла», т.е. все действия ребенок выполняет «только левой рукой», соответственно каждое действие оцениваемое «-2 балла». При сумме баллов от -9 до -24 диагностируется леворукость, от -8 до 8 амбидекстрия (т.е. отсутствие устойчивого предпочтения какой-либо из рук), а от 9 до 24 – праворукость.

При обнаружении у ребенка по данным опросника леворукости обследование дополняют пробами на выявление других латеральных признаков.

Выявление ведущего глаза: ребенку предлагают взять вытянутые перед собой руки лист бумаги, свернутый в трубку, и при двух открытых глазах посмотреть сквозь отверстие на предмет, находящийся на расстоянии 2-3 метров. Затем, не теряя этот предмет из вида, ребенок должен приблизить лист-трубку к глазу. Ведущим будет тот глаз, который ребенок использует неоднократно при повторении пробы (не менее 3-х раз).

Моторные пробы: переплетение пальцев рук – правый или левый большой палец, оказавшийся сверху, определяет результат пробы;

- перекрест рук на груди – предплечье, оказавшееся сверху, определяет результат пробу.

У родителей леворукого ребенка выясняют наличие леворуких среди ближайших и отдаленных родственников (первой и второй степени родства). При наличии леворуких среди родственников вероятность обнаружения стойкой леворукости у обследуемого более высока.

Результаты комплексного обследования ребенка вписываются в амбулаторную карту в виде заключения: Леворукий, … баллов, с … ведущим глазом, … типом перекреста рук на груди, … типом переплетения пальцев рук, с наличием (или отсутствием) леворуких в семье.

Примечание: вместо точек указать правый или левый. Педиатр, основываясь на заключении решает вопрос следует ли данного ребенка переучивать или же нет. В случае, если у леворукого ребенка выявлена леворукость в семье, а также левые латеральные признаки (указанные выше), и, в первую, очередь, левый ведущий глаз, то такому ребенку переучивание противопоказано. В тех случаях, когда у леворукого ребенка не выявлены левые лательные признаки и нет леворуких среди родственников можно рекомендовать с очень большой осторожностью переучивание праворуким действиям необходимо оставить.

Леворукий ребенок в обязательном порядке должен быть проконсультирован врачом-невропатологом, который решит вопрос: является ли леворукость данного ребенка естественным явлением или это симптом остаточных явлений одной из форм детского церебрального паралича, либо другого заболевания ЦНС. Именно врач-невропатолог может оценить степень нарушения нормального хода развития ЦНС и определить конкретное лечение для данного леворукого ребенка.

Сведения о леворукости ребенка должны передаваться по цепи при поступлении в школу, в подростковый кабинет, во взрослую сеть и в военкомат.

Лабораторно- инструментальное обследование:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Анализ кала на яйца гельминтов

• Соскоб на яйца гельминтов

• ЭКГ (7лет)

Специализированный этап профилактического осмотра Осмотр врачами:

• неврологом,

• окулистом,

• хирургом,

• ортопедом,

• оториноларингологом,

• стоматологом,

• логопедом.

Тест Керна-Иерасика психолого-педагогический критерий готовности ребенка к обучению в школе (оценка педагогом-психологом):

1) Нарисовать фигуру мужчину

2) Срисование написанного текста

3) Срисование группы точек

Психолого- педагогический этап :

• Психофизиологическое обследование:

• Оценка результатов Керна-Иерасика.

• Словесно-ассоциативный эксперимент

• Оценка мотивации к обучению – развитие познавательных интересов, стремление к учебе

• Оценка волевой сферы – умение управлять своим поведением

• Оценка усвоения правил поведения по отношению к взрослым и сверстникам

• Оценка памяти, мышления

Педиатрический этап профилактического осмотра:

• Оценка здоровья: соматический статус, оценка физического развития; оценка нервно-психического развития.

• Комплексная оценка состояния здоровья: Заключительный диагноз, определение группы здоровья.

• Рекомендации:

1. режим;

2. питание;

3. физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);

4. задачи воспитания и обучения;

5. заключение о возможности выполнения профилактических прививок (или медицинских противопоказаний);

6. лечебно-оздоровительные мероприятия;

7. порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами- специалистами (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями).

Педиатрический этап профилактического осмотра: заключение – определение «школьной зрелости»

Медицинские критерии

• Биологический возраст соответствует паспортному

• Уровень резистентности – не более 3 острых заболеваний за предшествующий год

• Группа здоровья I, II, III

• Отсутствие заболеваний за прошедший год (приказ МЗ РФ от 26.01.85): гепатит, туберкулез, пиелонефрит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит, болезни крови, ревматизм в активной стадии и др.

Психолого-педагогические критерии:

• Школьная зрелость по психометрическому тесту Керна-Иерасика от 3 до 5 баллов

• Сформированность школьных умений и навыков

• Освоение в полном объеме программы воспитания в детском саду

• Качество звукопроизношения – без дефектов

• Уровень нервно-психического развития, соответствующий возрасту

Готовы к обучению в школе

• Дети, успешно осваивающие программу детского сада, имеющие нормальный уровень психического развития и школьной зрелости.

• Тест Керна-Ирасека от 2 до 5 баллов.

• Биологический возраст соответствует паспортному.

• Не имеют хронических заболеваний и дефектов произношения.

• Редко болеют,

• Нет отклонений в биологическом анамнезе.

Условно готовы к обучению в школе

• Дети, имеющие хронические компенсированные заболевания, с определенными трудностями справляющиеся с программой воспитания имеют начальные отклонения в поведении и нервно- психическом развитии, не полностью сформированы навыки школьной зрелости.

• Тест Керна-Ирасека равен от 6 до 7 баллов, «зреющий» вариант А (прогноз благоприятный); тест Керна- Ирасека от 6 до 9 баллов – «зреющий» вариант Б (прогноз условно благоприятный).

• Имеют один или два дефекта произношения.

Не готовы к обучению в школе

• Дети имеют хронические заболевания в стадии суб- и декомпенсации, выраженные функциональные отклонения, отклонения в поведении, несформированные школьные навыки.

• Тест Керна-Ирасека – 10 и более баллов.

• Биологический возраст не соответствует паспортному, нет осознанного отношения к учебе.

• Не справляется с программой детского сада.

• Имеют множественные дефекты звукопроизношения.

Отсрочка от приема в школу рекомендуется

• Отставание в биологическом развитии: рост ниже 116 см, прибавка в росте за последний год менее 4 см, полное отсутствие постоянных зубов;

• Значительные дефекты звукопроизношения;

• В 6 лет: при поступлении в школу с углубленным изучением предметов; при наличии хронических, тяжелых острых з/б в течение предшествующего года; при проживании в социопатической семье, при отсутствие подготовки в детском саду, подготовительных курсах.

Адаптация к обучению в школе

• 1 этап – ориентировочный (фаза острой адаптации) – от 10 дней до 2 – 3 недель

• 2 этап – неустойчивое приспособление

• 3 этап – компенсаторная фаза - оптимальное реагирование на нагрузку

Длительность периода адаптации около 5 – 6 недель – до 10 -15 октября (по некоторым данным до 16 недель).

Весь первый год обучения можно считать периодом неустойчивой и напряженной регуляции всех систем организма ребенка.

Критерии адаптации ребенка к школе

У 7-летних первоклассников течение адаптации к школе оценивается по выраженности и продолжительности невротических реакций, появлению частых ОРЗ, обострению хронических заболеваний.

• Благоприятная адаптация – отсутствие невротических реакций в течение 2 четвертей.

• Среднеблагоприятная адаптация – умеренно выраженные невротические реакции на протяжении первых 3 четвертей учебного года (снижение работоспособности, высокая утомляемость, сниженная успеваемость, изменения в поведение ребенка – чрезмерное возбуждение, агрессивность, заторможенность, нежелание идти в школу.

• Неблагоприятная адаптация – развитие неврозов у первоклассников (страхи, нарушения сна, аппетита, чрезмерная возбудимость или вялость).

Дисадаптационный синдром «школьный невроз», «школьный шок»

• У 6-летних первоклассников оценка течения адаптации предполагает учет нарушений соматического здоровья:

• недостаточная прибавка массы тела – 900 г и менее за год;

• рост общей заболеваемости;

• снижение содержания гемоглобина до 116 г/л и ниже;

• понижение остроты зрения.

• Отсутствие указанных изменений свидетельствует о благоприятной адаптации, наличие отдельных сдвигов об условно-благоприятной адаптации, сочетание всех изменений означает неблагопрятную адаптацию

Психологическая дезадаптация в школе:

• Неуспеваемость в учебной деятельности

• Нарушения поведения:

• реакция активного протеста – ребенок непослушен, нарушает дисциплину, мешает детям, ссорится с детьми, возможны вспышки гнева и раздражительности;

• реакция пассивного протеста – ребенок пассивен, одинок, возможны депрессии, страхи;

• реакция тревожности и неуверенности - ребенок пассивен, при ответах скован, напряжен, легко краснеет, теряется. Для этих детей характерно проявление неврологической симптоматики – заикание, энурез, учащение соматических заболеваний

Вопросник для изучения социально-психологической адаптации ребенка в школе:

1) Успешность выполнения школьных заданий:

2) Степень усилий, необходимых ребенку для выполнения школьных заданий

3) Самостоятельность ребенка при выполнении школьных заданий

4) Настроение, с которым ребенок идет в школу

5) Взаимоотношения с одноклассниками

6) Общая оценка адаптированности ребенка

30. Работа педиатра в детских дошкольных образовательных учреждениях общего и коррекционного типа. Врачебный контроль состояния здоровья дошкольников. Организация питания в детских дошкольных учреждениях.

Ребѐнок, воспитывающийся в условиях детского коллектива, находится под постоянным вниманием медицинских работников детского дошкольного учреждения (ДДУ). В этот период жизни ребѐнка формируются важнейшие психологические и физиологические механизмы адаптации к условиям окружающей среды. Поэтому организация профилактических мероприятий, с которыми знакомятся студенты в ДДУ, является важной задачей медицинских работников отделения оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях.

Детские дошкольные учреждения могут быть обычного типа и специализированные – для детей с нарушением речи, слуха, зрения, опорно- двигательного аппарата, умственно отсталых, существуют туберкулѐзные санаторные детские сады.

По длительности пребывания детей в ДДУ выделяют дошкольные учреждения дневного, круглосуточного, интернатного, круглогодичного пребывания.

В основе формирования групп в ДДУ лежит возраст и состояние здоровья ребенка. Количество детей в группах ясельного возраста – 15-20, в группах детского сада – 25.

В доме ребѐнка находятся здоровые дети до 3 лет, в специализированных домах – до 4 лет жизни. Группы также формируются с учѐтом возраста: ясельная, младшая, средняя, старшая, подготовительная. Наполняемость групп значительно меньше – 10-12 человек.

Штатные нормативы: 1 должность врача – на 200 детей ясельного и 600 детей дошкольного возраста, 1 должность медсестры – на 40 детей ясельного и 100 детей дошкольного возраста.

Функциональные обязанности врача в ДДУ

1. Врач осматривает всех вновь поступивших и вернувшихся после болезни детей не позднее 2-го дня пребывания в учреждении.

2. Принимает участие в распределении детей по группам и назначении им режима дня с учетом возраста и состояния здоровья. При отсутствии врача поступающий или возвратившийся после болезни ребенок должен быть осмотрен старшей медсестрой. Назначения проводятся согласно поликлиническим рекомендациям.

3. Врач организует и проводит плановые осмотры детей декретированных возрастов (6-7 лет), своевременно выявляет стертые формы заболевания и хронические патологические состояния у детей (диатезы, анемии, гипотрофии, рахит).

4. Назначает необходимые диагностические пробы, лабораторные исследования, комплекс лечебно-оздоровительных мер.

5. При остром заболевании ребенка, возникшем в период пребывания его в ДДУ, врач делает первые назначения и вручает матери справку для поликлиники.

6. Врач обеспечивает своевременное проведение профилактических прививок, внимательно готовит к иммунизации детей с временными мед. отводами и аллергической настроенностью организма. Прививки производит медсестра непосредственно после осмотра врача и в его присутствии.

7. Врач проводит амбулаторный прием в медицинском кабинете ДДУ и делает назначения по оказанию медицинской помощи нуждающимся.

8. Проводит анализ результатов профилактических осмотров детей в ДДУ и разрабатывает мероприятия, направленные на укрепление их здоровья, осуществляет контроль за проведением оздоровительных мероприятий.

9. Врач проводит санитарно-просветительную работу среди родителей, персонала ДДУ, детей в коллективе.

10. Повышает врачебную квалификацию.

11. Врач докладывает заведующей ДШО поликлиники о заболеваемости детей в ДДУ и мерах по ее профилактике.

Медицинская сестра ДДУ находится в непосредственном подчинении врача ДДУ, а также заведующей ДШО поликлиники

Функциональные обязанности среднего медицинского персонала ДДУ

1. При отсутствии врача медицинская сестра осматривает детей, вернувшихся в ДДУ после болезни.

2. Осуществляет доврачебный этап профосмотра детей в группах ДДУ. Проводит оценку физического развития детей по скрининг–тестам.

3. Медицинская сестра принимает участие в плановых медосмотрах детей, выполняет индивидуальные врачебные назначения по обследованию и лечению детей.

4. Ведет учетные, отчетные формы медицинской документации ДДУ. Заполняет медицинские карты на детей подготовительной группы, идущих в школу.

5. Медсестра проводит учет и изоляцию заболевших, ежедневно осматривает детей карантинной группы.

6. Планирует и под контролем врача проводит прививки, учитывает и регистрирует реакции на них.

7. Медицинская сестра осуществляет контроль за санитарно- гигиеническим состоянием пищеблока, групповых и подсобных помещений и дает конкретные указания по их улучшению.

8. Приготовляет маточные (основные) растворы дезинфицирующих средств, обеспечивает правильное их хранение и осуществляет контроль за использованием дезинфицирующих средств.

9. Проводит ежедневный осмотр рук работников пищеблока на гнойные заболевания и опрашивает персонал о функционировании их желудочно- кишечного тракта.

10. Медсестра проводит бракераж сырых продуктов, принимает участие в составлении 10-идневного меню, лично присутствует при приготовлении салатов, проводит бракераж готовой пищи с отметкой о ее качестве в специальном журнале.

11. Проводит занятия по повышению квалификации с нянями, сестрами- воспитательницами.

12. Проводит работу по повышению личной профессиональной квалификации.

13. Проводит санитарно-просветительную работу с родителями, детьми и персоналом ДДУ.

14. Медицинская сестра готовит заявки на медикаменты, бактериальные препараты, медицинские инструменты и оборудование медицинского кабинета ДДУ.

Организация питания в детских дошкольных учреждениях

• ДДУ- количество приемов пищи должно быть равно: до 3 лет – 5 раз в день, 3,5 – 4 года – 4-5 раз в день, старше 4 лет – 4 раза в день, причем ужинают дети дома.

• Общеобразовательные школы – интервал между приемами пищи должен быть не менее 3 и не более 4-4, 5 часов; дети должны получать завтрак дома и горячий завтрак в школе. Учащиеся групп продленного дня обедают после уроков.