LechTeam_Metoda__Verkhnyaya_konechnost

Лучезапястный сустав (articulation radiocarpalis)

Образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis

Капсула сустава фиксирована по краям сочленованных поверхностей, имеет дефекты, через которые сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий (чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони)

Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного посредством fibrocartilago triangularis, но у 40 % людей сообщается с ним

Синовиальная оболочка капсулы образует recessus sacciformis, расположенный между костями в передней области предплечья

Пункция: проводится над сухожилиями разгибателей, дистальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца

КИСТЬ

Тыл кисти

Слои:

1.Кожа

•Тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов

2.ПЖК

•Рыхлая, может скапливаться отечная жидкость

•Располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica

3.Собственная фасция кисти [fascia dorsalis manus]

•Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II

4.Подапоневротическое пространство тыла кисти

•Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V

пястным костям.

Содержимое: сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно

Сообщения: с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья

5.Глубокая фасция

• Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы

A. radialis из «анатомической табакерки»:

oидет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования

глубокой артериальной дуги ладони

o дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale

Ладонь

Границы: проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости

дистальная — межпальцевые складки

Слои:

1.Кожа

•Толстая, особенно развит роговой слой

•От кожи в глубину отходит множество соединительнотканных перемычек => кожа ладони малоподвижна

2.ПЖК

•Ячеистая (гной распространяется с поверхности в глубину)

3.Поверхностной фасции нет (за ее счет образованы перемычки)

4.Собственная фасция

•Тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом

5.Глубокая фасция

•Покрывает три ладонные межкостные мышцы II—IV межпястных промежутков

Ладонный апоневроз [aponeurosis palmaris]

Имеет треугольную форму

Начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы.

В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi,

имеется три промежутка - комиссуральные отверстия. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых

поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные

межмышечные перегородки — латеральная (прикрепляется к III пястной кости)

и медиальная (прикрепляется V пястной кости).

Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.

Среднее ложе ладони [compartimentum palmaris medius] имеет четыре стенки:

передняя – ладонный апоневроз

латеральная — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки;

медиальная — медиальная межмышечная перегородка;

задняя — глубокая фасция, покрывающая ладонные межкостные мышцы, и горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки.

Сообщения: с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Подапоневротическое пространство ограничено:

•спереди – ладонным апоневрозом,

•по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками,

•сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

Содержимое: поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes).

Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris

Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU)

Сообщения:

1.C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия

2.По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства

Подсухожильное клетчаточное пространство ограничено:

•спереди — сухожилиями глубокого сгибателя пальцев

•по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками

•сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц

Содержимое: глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus

Сообщения:

1.С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова

2.по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев

3.вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством

Латеральное ложе [compartimentum palmaris lateralis], или [ложе thenar]

ограничено:

•спереди — собственной фасцией

•сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью

•медиально — латеральной межмышечной перегородкой

•латерально — замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости

Содержимое: мышцы I пальца кисти: mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, а также tendo m. flexoris pollicis longi

Медиальное ложе [compartimentum palmaris medialis] или [ложе hypotenar],

ограничено:

•спереди и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости;

•сзади — V пястной костью;

•латерально — медиальной межмышечной перегородкой.

Содержимое: мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец [m. abductor digiti minimi] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] и короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis]

Проекции:

Двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца - проксимальная треть складки thenar (здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела))

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги – проксимальная поперечна складка ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев

Сухожилие длинного сгибателя I пальца – линия, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца

Проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II

— IV пальцев и пястно-фаланговые суставы проецируются на дистальную поперечную складку ладони

Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза – межпальцевые подушечки

В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II— IV пальцев

Ладонный апоневроз после удаления кожи и ПЖК

Поверхностные сосуды и нервы ладони. Удалены кожа, ПЖК и ладонный апоневроз

Операции при флегмонах кисти

Флегмона тыла кисти:

Глубокая флегмона (подапоневротическая)

Поверхностная флегмона (подкожная)

Флегмона ладони:

Поверхностная флегмона:

▪Кожный абсцесс

▪Ладонная флегмона надапоневротическая

▪Межфаланговая флегмона (комиссуральная)

Глубокая флегмона:

▪Флегмона тенара

▪Флегмона подапоневротическая среднего ложа ладони

▪Флегмона гипотенара

Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому

— Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца.

В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.

1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-Ясенецкому-Пику

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа

тенара

1 – разрез по Изелину, проходящий по первой межпальцевой складке

2 – разрез по Канавелу, проходящий несколько кнаружи от кожной складки, ограничивающей тенар от срединной части ладони