LechTeam_Metoda__Verkhnyaya_konechnost

8.Заднее предлопаточное клетчаточное пространство

•Ограничено подлопаточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы

•Сообщения: с клетчаткой подмышечной ямки

•Содержимое: СНП – подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв (берет начало от плечевого сплетения)

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями:

1.По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи

2.По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с

клетчаткой подмышечной ямки

3.3.По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства

Подмышечная область

Границы: передняя — нижний край m. pectoralis major

задняя — нижний край m. latissimus dorsi

медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру

латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча

Слои:

1.Кожа

•Тонкая, волосяной покров

•Содержит множество потовых, сальных и апокринных желез (при воспалении - фурункулы и гидраденит)

2.ПЖК

•Выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции.

•Располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы

3.Поверхностная фасция

•Развита слабо

4.Собственная фасция [fascia axillaris] –

•В центре области тонкая (имеются узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже)

•У границ области – более плотная, переходит:

спереди – в грудную фасцию сзади — в пояснично-грудную фасцию латерально — в фасцию плеча

медиально — в собственную грудную фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу

К внутренней поверхности подмышечной фасции прикрепляется связка Жерди (см. в подключичной области).

5.Клетчаточное пространство подмышечной ямки

•Содержимое: жировая клетчатка, подмышечный СНП, несколько групп лимфатических узлов

•По форме – четырехгранная пирамида (основание - fascia axillaris; верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром)

•Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

o передняя — f. clavipectoralis, большая и малая грудная мышцы o медиальная — f. thoracica, передняя зубчатая мышца

o латеральная — f. brachii, m. coracobrachialis и короткая головка m. biceps brachii

o задняя — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi

Внижней трети латеральной стенки подмышечной ямки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный СНП. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию.

Четырехстороннее отверстие

•снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi

•сверху— нижний край m. subscapularis

•латерально — хирургическая шейка плечевой кости

•медиально — сухожилие длинной головки m. triceps brachii

Трехстороннее отверстие

•снизу — верхний край сухожилия m.latissimus dorsi

•сверху — нижний край m.subscapularis

•латерально— сухожилие m.triceps brachii

Сообщения:

1.По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении – с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения

2.В дистальном направлении по ходу подмышечного сосудисто-

нервного пучка — с клетчаткой плеча

3.Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области

4.Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством

5.Через ключично-грудную фасцию по ходу [a.thoracoacromialis] — с

субпекторальным пространством

6.Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством

Проекция подмышечного СНП (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и

отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы

•Спереди от подмышечной артерии: n. medianus (из медиального и латерального пучков)

•Кнутри: нервы из медиального пучка плечевого сплетения — n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis

•Латерально: латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (из латерального пучка), направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее

•Сзади: нервы заднего пучка – лучевой и подмышечный

Подмышечный СНП после удаления грудных мышц и подмышечной ПЖК

N. axillaris идет в четырехстороннее отверстие вместе с a. et v. circumflexa humeri posterior – образуется сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство.

Лимфатические узлы подмышечной ямки

1.Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. Располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2.Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3.Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и

принимают лимфу от верхней конечности.

4.Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы.

Узел/узлы Зоргиуса – лежат на уровне III ребра под краем m. pectoralis major. Часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и

принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Пальпация: в положении приведения плеча (чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой узлы расположены). Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Дельтовидная область

Границы: верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости

нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины

передняя и задняя — края дельтовидной мышцы

Слои:

1.Кожа

•Толстая, малоподвижная

2.ПЖК

•Хорошо выражена, ячеистая

•Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы выходит ветвь подмышечного нерва, [n. cutaneus brachii lateralis superior]

3.Поверхностная фасция

•Развита слабо

4.Собственная фасция [fascia deltoidea]

•Футляр для дельтовидной мышцы

•Отроги фасции разделяют три порции дельтовидной мышцы — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis

•Сверху фасция сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки

•Спереди и снизу переходит в fascia pectoralis и fascia brachii

•По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область

5.Поддельтовидное клетчаточное пространство

•Располагается между глубоким листком fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой

•Содержимое: сосудисто-нервный пучок, поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом

(bursa subacromial)

Ветви этих артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности

Акромиально-дельтовидная сеть:

•акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis

•обе артерии, огибающие плечевую кость

•дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча

Связь систем подмышечной артерии и глубокой артерии плеча

Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы

Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки)

Плечевой сустав (articulatio humeri)

Синовиальные сумки плечевого сустава:

•подлопаточная сумка

Завороты плечевого сустава:

•межбугорковый

•подмышечный

Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава:

1.В поддельтовидную клетчатку

2.При прорыве подлопаточной сумки (заворота) – в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы

3.При прорыве подклювовидной сумки – в подмышечную ямку и в

подтрапециевидное клетчаточное пространство

4.При прорыве межбугоркового заворота – в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков

Пункция плечевого сустава:

Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади

Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см.

ПЛЕЧО

Передняя область плеча

Границы: верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины

нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча

боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков

Слои:

1.Кожа

•Тонкая, особенно в медиальной части области, подвижная

•В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется

медиальный кожный нерв плеча [n. cutaneus brachii medialis]

2.ПЖК

•Рыхлая

3.Поверхностная фасция –

•хорошо выражена в нижней трети области, где образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований:

o вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis

o вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis

4.Собственная фасция плеча [fascia brachii]

•Окружает плечо целиком

•На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки

(septa intermusculare laterale et mediale), в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее

Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius]

•спереди — собственная фасция;

•сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.