LechTeam_Metoda__Verkhnyaya_konechnost

•Содержимое: клювовидно-плечевая мышца (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая мышца (две нижние трети плеча), длинная головка двуглавой мышцы плеча

Стенки заднего ложа [conipartirmentum brachii posterius]

•спереди – плечевая кость с перегородками;

•сзади — собственная фасция.

•Содержимое: m. triceps brachii

5.Глубокая фасция

• покрывает плечевую мышцу

Сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв. Влагалище для СНП образует медиальная межмышечная перегородка.

На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами, срединный нерв и мышечно-кожный нерв.

Проекции:

A. brachialis и n. medianus - от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

N. ulnaris - в верхней трети плеча соответствует проекции основного СНП, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis - в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча)

Сообщения передней области плеча:

1.По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с

клетчаткой подмышечной ямки.

2.В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области

3.По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча

4.Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой

Плечевая мышца, плечевая артерия и нервы передней области плеча.

Двуглавая мышца плеча и большая часть вен удалены

Задняя область плеча

Границы: верхняя – проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины

нижняя – расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости

боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков

Слои:

1.Кожа

•Толще, чем на передней области плеча, малоподвижна

2.ПЖК –

•Развита значительно

•Проходят кожные нервы, поэтому внутримышечные инъекции в трехглавую мышцу плеча болезненны

3.Собственная фасция

•покрывает m. triceps brachii (заднее ложе)

Лучевой нерв располагается в плечемышечном канале [canalis humeromuscularis] спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы

Глубокая артерия плеча [a. profunda brachii] — идет вместе с нервом

•Вскоре после начала отдает ramus deltoideus

•В средней трети плеча делится на a.collateralis radialis и a.collateralis media

•Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча

Локтевой нерв проходит в заднем ложе в нижней трети плеча с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область

Проекция n. radialis: спиральная линия, проведеннаяко от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области

Сообщения:

1.По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча

2.Дистально — с клетчаткой локтевой ямки

3.По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с

клетчаткой подмышечной ямки

ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Передняя локтевая область

Границы: верхняя и нижняя - горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба)

задняя (отделяет от задней локтевой области) – две вертикальные линии, проведенные через оба надмыщелка

Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Слои:

1.Кожа

•тонкая, просвечивают подкожные вены

2.ПЖК

•рыхлая, слоистая (гематомы после внутривенных инъекций распространяются в ширину)

Вглубоком слое ПЖК:

•Медиально: v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales

•Латерально: v. cephalica, ветви n. cutaneus antebrachii lateralis.

Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti (анастомоз имеет форму буквы И или N)

Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica,

образующиеся из v. mediana antebrachii (анастомоз имеет форму буквы М)

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам:

1)анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными

2)рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica

3.Собственная фасция

•утолщена в центре за счет aponeurosis bicipitalis, (апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края области срастается с локтевой костью

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки.

•Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку

•Латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator

Унижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки локтевой области образуют три фасциальных ложа:

1)Медиальное: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres, m. flexor digitorum superficialis

2)Среднее: поверхностно располагается m. biceps brachii, глубже — m. brachialis

3)Латеральное: плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator

Сосудисто-нервные образования

•A.brachialis располагается у внутреннего края m.bicipitis brachii, a n.medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее

o Под aponeurosis m.bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a.radialis и a.ulnaris

•A.radialis, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis

•A.ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев

•N. medianus переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

Возвратные и коллатеральные артерии (см. рисунок), анастомозируя между собой, образуют артериальные сети [rete articulare cubiti], обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis

Задняя локтевая область

Границы: круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии

по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки

Слои:

1.Кожа

•Толстая, подвижная

2.ПЖК

•Над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка [bursa subcutanea olecrani]

3.Собственная фасция

•Плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m.triceps brachii, сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости

4.Медиальная головка трехглавой мышцы плеча

•Располагается медиально в верхней половине области

•Переходит в мощное сухожилие

•С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii

Сосудисто-нервные образования

N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis (костно-фиброзный канал, образованный медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией)

В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше

— суставная щель плечелучевого сустава

Локтевые борозды

Медиальная передняя [sulcus cubitalis anterior medialis] ограничена:

•латерально – m. brachialis

•медиально – m. pronator teres

Содержимое: 1) a. brachialis 2) n. medianus 3) анастомоз: r. anterior a recurrens ulnaris и a.collateralis ulnaris inferior 4) соименные вены

Латеральная передняя [sulcus cubitalis anterior lateralis] сообщается с canalis humeromusculares; она ограничена:

•латерально – m. brachioradialis

•медиально – m. brachialis

Содержимое: 1) анастомоз: a. collateralis radialis и a. recurrens radialis 2)

соименные вены 3) n.radialis

Задняя латеральная [sulcus cubitalis posterior lateralis] ограничена:

•медиально – olecranon

•латерально – epicondylus lateralis humeri

Содержимое: 1) анастомоз: a. interossea reccurens и a. collateralis radialis 2)

соимённые вены

Задняя медиальная [sulcus cubitalis posterior mediales] ограничена:

•латерально – olecranon

•медиально – epicondylus medialis humeri

Содержимое: 1) локтевой нерв 2) анастомоз между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью локтевой возвратной артерии

Локтевой сустав (articulatio cubiti)

Articulatio cubiti:

•является сложным

•образован плечевой, локтевой и лучевой костями

•состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой

Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка

Фиброзные волокна капсулы сустава прикрепляются к надкостнице плеча

•спереди – над лучевой и венечной ямками;

•сзади — над локтевой ямкой;

•в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков

Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости

Сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При воспалении синовиальной оболочки сустава эти щели могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего, поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади.

Капсулу сустава укрепляют связки: lig. anulare radii, lig. collaterale ulnare, lig. collaterale radiale

Слабые места капсулы:

мешкообразный заворот [recessus sacciformis] (синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот у места прикрепления фиброзной капсулы в шейке лучевой кости).

При разрыве заворота гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.

задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами.

Под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости,

соответствующий fossa olecrani humeri.

Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции. Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.

Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется через rete articulare cubiti,

образованную ветвями a.brachialis, a.radialis и a.ulnaris

Иннервация: ветви nn. radialis, medianus и n. ulnaris

Пункция локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.

Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки, направляют иглу вперед.

Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости.