LechTeam_Metoda__Taz
.pdf
Синтопия:
→сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной)
→снизу – тело простаты
→сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки
→у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище
Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии (верхние и нижние мочепузырные артерии)
Вены мочевого пузыря образуют венозные сплетение в стенке и на ее поверхности, от которых кровь оттекает во внутренние подвздошные вены.
Лимфоотток – в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями подчревных сплетений, содержащих симпатические и парасимпатические волокна.
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Показания: острая задержка мочи при невозможности применить катетеризацию мочевого пузыря.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом.
Техника:
→Для пункции используется игла длиной 15-20 см и диаметром просвета около 1 мм.
→На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная трубка для регулирования скорости отведения мочи.
41
→Иглой по срединной линии вертикально на 2-3см выше лобкового симфиза прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого пузыря.
→После выведения мочи игла извлекается.
Цистостомия
Цистотомия – высокое сечение мочевого пузыря.
Показания: камни, инородные тела, разрывы и ранения мочевого пузыря, разрывы мочеиспускательного канала
Техника:
1.Мочевой пузырь через резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида.
2.На наружный конец катетера накладывают зажим.
3.Оперативный доступ: (вертикальный разрез Кейа) от лобка по направлению к пупку по срединной линии живота (длиной 10-12 см).
4.Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины.
5.На переднюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую, накладывают две держалки. Их слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря скальпелем. Вначале рассекают мышечный слой, а затем слизистую.
6.В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают с мочевого пузыря жидкость.
7.Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру.
8.В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку. Вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в два ряда.
9.Рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо до дренажа.
10.После извлечения трубки свищ самостоятельно закрывается.
Осложнения:
→кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов, которые проходят в месте формирования цистостомы
→травмирование петли кишечника
→травмирование противоположной стенки мочевого пузыря
Мочеиспускательный канал
Мужской мочеиспускательный канал:
→прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена
→начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала в
стенке мочевого пузыря
→заканчивается наружным отверстием на головке полового члена
Три части: предстательная, перепончатая и губчатая.
Две части (с точки зрения подвижности): фиксированная, подвижная. Граница: место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена.
42
Три сужения:
o у шейки мочевого пузыря
o при переходе через мочеполовую диафрагму o у наружного отверстия.
Три расширения: в предстательной части уретры, в луковице полового члена, недалеко от наружного отверстия.
Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб:
→первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями, вогнутость направлена вперед и кверху.
→вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз.
Женский мочеиспускательный канал
→огибает снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, прободает мочеполовую диафрагму
→начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием
мочеиспускательного канала
→заканчивается наружным отверстием кпереди и выше отверстия влагалища.
Женский мочеиспускательный канал сращен с передней стенкой влагалища.
43
Органы мужского таза
Предстательная железа
Предстательная железа [prostata] состоит из правой и левой долей и соединяющего их перешейка.
Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал.
44
Железа имеет капсулу Пирогова-Ретция из тазовой фасции и соединена с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки.
Синтопия:
→к основанию – мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков
→кпереди – лобковый симфиз
→задняя поверхность – к прямой кишке (от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой и слоем клетчатки)
Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии.
Венозный отток происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения.
Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.
Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы.
Простатэктомия
Показания:
•Рак предстательной железы
•Доброкачественные опухоли предстательной железы
•Острый простатит с образованием флегмоны или абсцессов в малом тазу
•Хронический простатит с подозрением на карциному
•Простатит с образованием камней в железе
•Тяжелые стадии гиперплазии простаты
Противопоказания: общее тяжелое состояние пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, возраст старше 70 лет, нарушения свертываемости крови, воспалительный процесс в острой фазе.
Методы простатэктомии:
1.Чреспузырная простатэктомия:
→рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры
→указательным пальцем правой руки вылущивается опухоль из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь)
→опухоль обычно удаляется вместе с простатической частью уретры
2.Промежностная простатэктомия
3.Позадилобковая внепузырная простатэктомия
4.Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря
5.Радикальная простатэктомия (выполняется при раке предстательной железы) – удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их
клетчаткой.
NB! Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные.
45
Семенной канатик
Семенной канатик [funiculus spermaticus] – комплекс анатомических образований:
o семявыносящий проток
o артерия семявыносящего протока (из пупочной артерии) o яичковые артерия и вена
o лозовидное венозное сплетение
o яичковые вены и вены семявыносящего протока o лимфатические сосуды
o нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока) o мышца, поднимающая яичко
o остаток влагалищного отростка брюшины o рыхлая клетчатка
Все эти образования покрыты наружной и внутренней семенными фасциями, являющимися соответственно продолжением поверхностной и поперечной фасций переднебоковой стенки живота.
46
Семенной канатик:
o начинается от придатка яичка
o заканчивается у внутреннего отверстия пахового канала
Следующие органы не входят в полость малого таза: Мошонка
Мошонка [scrotum] – кожное мешковидное образование, в котором расположены половые железы – яички и мошоночные части семенных канатиков.
→делится перегородкой на 2 половины, в каждой из которых находятся яичко, придаток яичка и семенной канатик
Слои мошонки:
1.кожа
2.мясистая оболочка
3.наружная семенная фасция
4.фасция мышцы, поднимающей яичко
5.мышца, поднимающая яичко
6.внутренняя семенная фасция
7.влагалищная оболочка яичка
Кровоснабжение: внутренняя половая артерия мышцы, подвешивающей яичко [a. cremasterica]
Венозный отток: в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика [plexus pampiniformis]
Лимфоотток: в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация: ветви полового, поясничного и крестцового нервов.
47
Яичко
Яичко – это парная мужская половая железа, располагающаяся в соответствующей половине мошонки. Левое яичко лежит ниже правого.
Две поверхности: наружняя и внутренняя.
Два края: передний и задний, вдоль которого располагается придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток.
Оболочки:
1.Влагалищная [tunica vaginalis testis], имеющая 2 пластинки:
→Пристеночную и внутренностную
2.Белочная [tunica albuginea].
Кровоснабжение: яичковая артерия от брюшной аорты.
Венозный отток: через лозовидное венозное сплетение в правую и левую яичковые вены, которые соответственно впадают в нижнюю полую вену и левую почечную вену.
Лимфоотток: в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены.
Иннервация: яичковое сплетение.
Операции при водянке яичка
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операция по Винкельману Техника выполнения:
1.Водяночный мешок с яичком выводят в рану
2.Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость)
3.Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости
4.Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика
5.Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу
6.При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана)
48
Органы женского таза
Матка
Матка – непарный полый мышечный орган, который располагается в полости малого таза между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади).
Скелетотопия: лобковый симфиз Состоит из двух отделов:
1.Верхний: тело и дно матки
2.Нижний: шейка матки
49
В шейке выделяют 2 части: влагалищную и надвлагалищную. Между отделами матки выделяют перешеек.
Положение матки:
→anteversio: матка наклонена вперед по отношению к главной продольной оси
→anteflexio: тело матки наклонено вперед по отношению к шейке Покрытие брюшиной: мезоперитонеально (за исключением влагалищной части шейки)
50