LechTeam_Metoda__Taz

Возрастные, индивидуальные и половые различия таза

Возрастные различия в строении таза определяются изменениями угла наклона и степени кривизны крестца и копчика.

Половые различия проявляются в следующем:

Этажи таза

Полость малого таза разделяется на 3 этажа (отдела):

1.Брюшинный отдел [cavum pelvis peritoneale]

Границы:

сверху - плоскость входа в малый таз снизу - самые нижние отделы брюшины

NB! Верхняя граница условная. Следовательно, этот этаж сообщается с брюшной полостью.

31

В брюшинным этаже располагаются органы, покрытые брюшиной интра- и мезоперитонеально:

→У мужчин - верхние отделы прямой кишки и верхние отделы мочевого пузыря при его наполненном состоянии

→У женщин - дополнительно матка и придатки

Между органами находятся щелевидная полость брюшины. Также в брюшинном этаже образуются углубления:

•У мужчин - одно (прямокишечно-пузырное)

•У женщин - два (пузырно-маточное и прямокишечно-маточное).

oПрямокишечно-маточное углубление известно как пространство или карман Дугласа. Оно является самым нижним участком верхнего этажа таза

2.Подбрюшинный отдел [cavum pelvis subperitoneale]

Границы:

сверху – нижние отделы брюшины снизу - диафрагма таза

Вподбрюшинном этаже находятся органы или их части, которые покрыты брюшиной экстраперитонеально (в данном случае – подбрюшинно):

o нижние отделы прямой кишки

o нижние отделы мочевого пузыря o шейка матки

o большая часть влагалища o простата

o начальный отдел уретры

o тазовые отделы мочеточников o семенные пузырьки

o тазовая часть семявыносящего протока Пространство между органами заполнено клетчаткой

3.Подкожный отдел [cavum pelvis subcutaneum]

Границы:

сверху – диафрагма таза снизу – кожа промежности

Содержимое этажа:

→дистальный отдел прямой кишки (анальный канал)

→уретра

→у женщин начальные отделы влагалища

Клетчаточные пространства таза

1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое.

→Боковое клетчаточное пространство [spatium laterale] – парное,

имеет следующие границы:

o латеральная - париетальная фасция таза,

o медиальная – сагиттальные отроги висцеральной фасции таза.

32

oСодержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

▪в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника дистально)

▪в забрюшинное пространство (по мочеточнику проксимально)

▪в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных СНП)

▪в паховый канал (по ходу семявыносящего протока)

▪в прямокишечно-седалищную ямку (по ходу полового нерва)

→ Позадилобковое пространство [spatium retropubicum] делится на:

oс боков – облитерированные пупочные артерии

•Предбрюшинное пространство – пространство между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.

Пути распространения гноя:

▪в клетчатку передней поверхности бедра (по ходу бедренных сосудов)

▪в ПЖК бедра (через бедренное кольцо)

33

▪в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал по ходу запирательных сосудов и нервов)

▪в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота

▪в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза)

→Позадипузырное пространство [spatium retrovesicale] – границы:

o спереди – задний листок висцеральной фасции мочевого пузыря

oсзади – брюшинно-промежностная фасция (апоневроз) ДенонвильеСалищева, образующая прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин

o с боков – сагиттальные отроги висцеральной фасции и прямокишечнопузырные мышцы

o снизу – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы

oСодержимое:

•у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники, предстательное венозное сплетение

•у женщин – влагалище и мочеточники

Пути распространения гноя:

▪в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока через паховый канал)

▪в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников)

→Позадипрямокишечное пространство [spatium retrorectale] –

ограничено:

o спереди – прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза o сзади – крестцом, выстланным париетальной фасцией таза

o Содержимое: крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

▪в забрюшинное пространство

▪в боковое клетчаточное пространство таза

→Околоматочное пространство, или параметрий, [parametrium]–

парное, границы:

o спереди и сзади – листки широкой связки матки o сверху – маточная труба

o медиально – боковые края матки

Пути распространения гноя:

▪латерально и вниз – в боковое пространство таза

▪медиально и вниз – в околошеечное и позадипузырное клетчаточные пространства

34

2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.

→Околопузырное пространство [spatium paravesicale]– расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией

o Содержимое: мочепузырное венозное сплетение

→Околопрямокишечное пространство [spatium pararectalis]–

пространство, расположенное между висцеральной фасцией таза (капсулой Амюса), покрывающей прямую кишку, и её стенкой

→Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки

Дренирование клетчаточных пространств таза по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие)

Показания: глубокие гнойники, локализация – вокруг основания мочевого пузыря Доступ: разрез через запирательное отверстие

Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной установке дренажных трубок Положение больного: на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами

Техника выполнения:

1.Прощупав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедреннопромежностной складки.

2.Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу.

3.Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов).

4.Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку.

5.Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Дренирование клетчаточных пространств таза П.А. Куприянову (через мочеполовую диафрагму)

Положение больного: на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены.

Техника выполнения:

1.Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход.

2.Проникают через мочеполовую диафрагму.

3.Концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости.

35

4.Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку.

5.Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним.

Сосуды таза

Кровоснабжение – внутренними подвздошными артериями, которые в латеральных клетчаточных пространствах делятся на передние и задние ветви:

→ Передние ветви, кровоснабжающие органы малого таза:

oпупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную артерию

oнижняя мочепузырная артерия

oу женщин – маточная артерия, у мужчин – артерия семявыносящего протока

oсредняя прямокишечная артерия

oвнутренняя половая артерия

→Задние ветви, кровоснабжающие стенки таза:

oподвздошно-поясничная артерия

o латеральная крестцовая артерия o запирательная артерия

o верхняя и нижняя ягодичные артерии

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов. Висцеральные вены образуют вокруг органов массивные венозные сплетения:

•венозное сплетение мочевого пузыря

•венозное сплетение предстательной железы

•венозное сплетение матки

•венозное сплетение влагалища

•венозное сплетение прямой кишки

Кровь из указанных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, кроме венозного сплетения прямой кишки, от которого кровь оттекает в систему воротной вены.

Иннервация таза

Крестцовое сплетение (соматическое, парное) лежит непосредственно на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

•мышечные ветви

•верхний ягодичный нерв

•нижний ягодичный нерв

•задний кожный нерв бедра

•седалищный нерв

•половой нерв

Вегетативная иннервация таза представлена симпатической и парасимпатической частями.

36

Симпатическая нервная система таза — крестцовые узлы правого и левого симпатических стволов (в количестве 3-4, располагающихся на передней поверхности крестца кнутри от тазовых крестцовых отверстий) и непарный узел.

Парасимпатическая иннервация таза — тазовые внутренностные нервы, отходящими от парасимпатических крестцовых ядер, расположенных в боковых частях передних рогов II-IV сегментов крестцового отдела.

Вегетативные сплетения – окутывают одноименные органы:

•нижнее подчревное сплетение, располагающееся на внутренних подвздошных сосудах

•прямокишечное сплетение

•сплетение семявыносящего протока

•предстательное сплетение

•пещеристое сплетение

•маточно-влагалищное сплетение

•мочепузырное сплетение

Блокада тазовых нервных стволов по Школьникову-Селиванову

Является одним из видов футлярной новокаиновой анестезии. Показания:

→переломы костей таза

→почечная колика (камень средней или нижней трети мочеточника)

Положение больного: на спине

Техника выполнения:

1. Подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают внутрикожную инфильтрацию.

3. Через анестезированную кожу длинную толстую иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.

4. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

Лимфатическая система таза

Втазу имеется 3 группы лимфоузлов:

→первая группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий и принимает лимфу от:

o нижних конечностей

o поверхностных сосудов ягодичной области o нижней половины стенок живота

o поверхностных слове промежности o наружных половых органов

→вторая группа располагается вдоль внутренней подвздошной артерии и собирает лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза

37

→третья группа располагается на передней вогнутой поверхности крестца и получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Относящие сосуды направляются к поясничным узлам, лежащим у нижней полой вены справа и аорты слева.

Органы малого таза

Прямая кишка

Прямая кишка – конечный отдел толстой кишки Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S3.

На этом уровне появляются следующие отличия прямой кишки от толстой:

→кишка постепенно теряет брюжейку

→продольная мускулатура распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент

→изменяется направление кровеносных сосудов – ветви верхней прямокишечной артерии идут по кишке продольно;

→кишка начинается расширяться.

Два отдела: тазовый и промежностный. Между отделами – диафрагма таза. Тазовый отдел содержит:

→ампулу – самая широкая часть прямой кишки

→надампулярную часть – небольшой участок над ампулой Промежностный отдел также называют заднепроходным каналом.

Два изгиба (в сагиттальной плоскости): крестцовый (верхний, выпуклостью обращен кзади) и промежностный (нижний, обращенный кпереди)

Синтопия:

→кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники

→кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища

→сзади – крестец, копчик

→по бокам – седалищно-прямокишечные ямки

Покрытие брюшиной:

•надампулярный отдел покрыт интраперитонеально

•в области ампулы покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: o верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной а.)

o средней прямокишечной артерией (парная от внутр. подвздошной а.) o нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой а.).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения:

→Подкожное сплетение – в области наружного сфинктера заднего прохода

→Подслизистое сплетение - из клубков вен, венозное кольцо – геморроидальная зона.

38

→Подфасциальное сплетение — между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки

Иннервация: нижнее брыжеечное, аортальное и подчревное сплетения, а промежностная часть иннервируется ветвями полового нерва.

Лимфоотток:

o от промежностной части – в паховые лимфатические узлы o от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы o от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы

Операции при геморрое

Геморрой – заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

→перевязка геморроидальных узлов

→иссечение узлов

→пластические операции

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов (правых передних и задних, левого латерального):

Положение больного: на спине

→растяжение заднепроходного канала

→зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху

→надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают

→три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением

39

Операции при раке прямой кишки

Классификация:

1.Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.

2.Радикальные операции:

•Сфинктеросохраняющие операции:

o передняя резекция прямой кишки – показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечнозаднепроходной линии)

o брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки показана при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечнозаднепроходной линии).

•Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

o брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечнозаднепроходной линии)

o обструктивная резекция прямой кишки, или операция Хартманна выполняется при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке:

→промежностный

→брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода)

→брюшинный

Мочевой пузырь

Располагается позади лонного сращения. Состоит из верхушки, тела, дна, шейки пузыря.

Мочепузырный треугольник – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистого слоя.

o Вершина: внутреннее отверстие мочеиспускательного канала;

o Основание: поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.

NB! Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.

40