LechTeam_Metoda__Taz

Операции на почках и мочеточниках

Различают два вида доступов к почкам и мочеточникам:

•чрезбрюшинные

•внебрюшинные

Чрезбрюшинные доступы

Виды чрезбрюшинных доступов:

1 – срединная лапаротомия, 2 – параректальная

К чрезбрюшинным доступам приходится прибегать при огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки (симптомы острого живота)

Последовательность действий:

1.Чрезбрюшинный доступ осуществляют на пациенте в положении лежа. Под поясницей пациента подложен валик.

2.При срединной лапаротомии вертикальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость по белой линии живота, при параректальной

– на 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота.

3.В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя 2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину.

4.Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая тупфером париетальную брюшину, расслаивают жировую капсулу почки.

Недостатки:

•опасность развития осложнений в брюшной полости (перитонита) при операциях на инфицированной почке.

21

Внебрюшинные доступы

Виды внебрюшинных доступов

1 – разрез Симона, 2 – разрез Пеана, 3 – разрез Бергмана-Израэля, 4 – разрез Федорова

1.Продольные доступы:

→разрез Симона - по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости

2.Поперечные доступы:

→разрез Пеана - в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник

3.Косые доступы:

→разрез Бергмана-Израэля –

•начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром

•далее ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости

•разрез достигает средней или даже медиальной трети паховой связки

•доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии

→разрез по Федорову

•разрез начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра

•далее разрез ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка ли чуть выше

•Показания: опухоли почки, обширные травмы почки и комбинированные повреждения органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными

22

Нефротомия

Нефротомия – операция рассечения паренхимы почки.

Показания: инородные тела, слепые проникающие ранения, камни почки при невозможности их извлечения через лоханку.

Виды нефротомии:

•большая (полная)

•малая (частичная)

Полная нефротомия:

→широкая мобилизация почки и её ножки

→накладывание мягкого зажима на почечную а. (не более 30 минут)

→[при нефротомии обязательное условие – это сохранение капсулы, т.к. она является опорой для швов]

→рассечение паренхимы почки:

o секционный разрез – выполняется по латеральному (выпуклому) краю почки

o разрез Цондека – это продольный разрез, который проводят на 1 см кзади от латерального края почки с целью минимальной травматизации сосудов, так как зона Цондека – это зона естественной делимости почки;

o разрез Мардевеля – радиальный разрез от середины латерального края до ворот

→после снятия зажима с почечной ножки – тщательный гемостаз

→края раны почки сближают кетгутовыми швами, подкладывая под них кусочки мышц во избежание прорезывания

→отдельно ушивают капсулу кетгутом

→заканчивают пиелостомией и нефропиелостомией

→дренаж раны

23

Частичная нефротомия:

→рассечение производят на небольшом протяжении над камнем

→после рассечения на рану накладывают узловые П-образные швы с глубиной до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек

Резекция почки

Резекция почки – это органосохраняющая операция, направленная на удаление части органа, которую применяют в тех случаях, когда не весь орган поражен болезненным процессом или при травме оказалась неповрежденной большая его часть.

Показания: туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения.

Последовательность действий:

→оперативный доступ по Федорову

→ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами

→клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки

→прошивание кровоточащих сосудов кетгутовыми нитями

→края почки сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, подкладывая под края кусочки мышц во избежание прорезывания швов

→дренаж и послойное ушивание раны

Нефрэктомия

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в её наличии, т.к. удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти!

24

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

→поясничный косопоперечный доступ

→выделение почки из жировой капсулы

•последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс (последовательность позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику)

→обнажение элементов почечной ножки

→пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии)

→наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения)

→пересечение сосудов между зажимом и лигатурами

→удаление почки

→дренирование почечного ложа

Пиелотомия

Пиелотомия – операция вскрытия почечной лоханки с целью удаления из неё камней.

Показания: мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке.

Последовательность действий:

→оперативный доступ по Бергману-Израэлю

→выведение почки в рану задней поверхностью к хирургу

→выделение лоханки от клетчатки

→наложение на лоханку швов-держалок, рассечение лоханки между ними

→извлечение конкремента, ревизия лоханки, мочеточника

→ушивание лоханки без захвата слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования)

→ревизия, дренирование и послойное ушивание раны

По месту выполнения разреза пиелотомии бывают: передние, задние и нижние.

25

Нефропексия

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки.

Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями.

Методы нефропексии:

1)методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки

2)методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки

3)методы фиксации почки аллопластическими материалами

4)методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.

NB! При выполнении этих операций необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение. Особенно важно, чтобы она не была повернута вокруг продольной оси.

Паранефральная блокада

Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости.

Показания: облитерирующий эндартериит в начальных её стадиях, динамическая кишечная непроходимость, почечные и печеночные колики, шок в результате тяжелыхтравм нижних конечностей

Положение больного – на здоровом боку на валике.

Техника:

→Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и перпендикулярно к поверхности тела

26

→Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку

→При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина

Осложнения:

oповреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу

o повреждение сосудов почки

oпроникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок

Шов мочеточника

Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.

Требования:

→нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение кровоснабжения)

→слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов)

→швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не должно быть натяжения)

→шов на катетере (не должно быть сужения)

→герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта)

Шов мочеточника. Различные приемы для предотвращения сужения просвета

27

ТАЗ

Таз (клинико-топографическое определение) – полость, ограниченная:

o сверху - плоскость через мыс, пограничные линии и верхний край лобкового симфиза

o снизу – кожа промежности

o спереди, сзади и по бокам – костями, связками и париетальными мышцами таза

Различают 2 отверстия полости собственно таза:

•верхняя апертура таза — отграничена пограничной линией

•нижняя апертура таза — отграничена ветвями лобковых и седалищных

костей, седалищными буграми, крестцово-бугорными связками и копчиком.

Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность [perineum]

Наружные костные ориентиры: o верхний край симфиза

o примыкающие к симфизу части верхних ветвей лобковых костей и лобковые бугорки

o передние верхние подвздошные ости o крестец

o копчик

o седалищные бугры

o большие вертелы бедренных костей

Костно-связочный аппарат малого таза

Костная основа: 2 тазовые кости (подвздошная, седалищная и лобковая кости), крестец, копчик, V поясничный позвонок

28

Спереди лобковые кости соединяются и образуют лобковый симфиз [simphysis pubica], который укрепляется:

o по верхнему краю – верхней лобковой связкой o по нижнему краю – дугообразной связкой лобка

Сзади подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав.

От крестца отходят две связки:

→крестцово-остистая связка – прикрепляются к седалищной ости

→крестцово-бугорная связка – прикрепляется к седалищному бугру

Эти связки замыкают большую и малую седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия.

Мышцы таза

Квнутренней поверхности таза прилежат пристеночные мышцы:

•грушевидная мышца [m. piriformis]

→начинается от передней поверхности крестца латеральнее тазовых крестцовых отверстий

→прикрепляется к большому вертелу бедренной кости

→мышца проходит через большое седалищное отверстие = отверстия: o надгрушевидное — верхний ягодичный СНП

o подгрушевидное — нижний ягодичный СНП, седалищный нерв, задний нижний кожный нерв бедра и половой СНП

•внутренняя запирательная мышца [m. obturatorius internus]

→начинается от внутренней поверхности таза в области запирательного отверстия

→прикрепляется к большому вертелу бедренной кости

→проходя через малое седалищное отверстие, оставляет щель для прохождения в седалищно-прямокишечную ямку полового СНП.

29

•копчиковая мышца [m. coccygeus] – имеет вид треугольной пластинки:

→начинается от седалищной ости

→прикрепляется к краям нижних крестцовых и верхних копчиковых позвонков

Дно полости таза образуют мышцы и фасции промежности. Мышцы представлены диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Диафрагма таза [diaphragma pelvis] представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода.

1.Мышца, поднимающая задний проход [m. levator ani] — парная,

треугольная, состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц. Образует вместе с фасциями воронкообразную мышечную пластину, нисходящую к заднему проходу

→начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, от сухожильной дуги;

→прикрепляется к копчику

2.Копчиковая мышца

3.Наружный сфинктер заднего прохода [m. sphincter ani externus]

o охватывает заднепроходный участок прямой кишки

o верхними пучками примыкает к мышце, поднимающей задний проход.

oВ мышце различают три части:

→подкожную часть — тонкие мышечные волокна, прикрепляющиеся к коже заднего прохода

→поверхностную часть — мощные круговые волокна

→глубокую часть — крупные круговые мышечные пучки, окружающие заднепроходный канал

Мочеполовая диафрагма [diaphragma urogenitale] представлена глубокой поперечной мышцей промежности [m. transversus perinei profundus]:

→парная, узкая, небольшая

→начинается на седалищных буграх

→направляется к срединной линии, где соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны

Фасция таза

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции:

→Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на:

o верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой и тазовой диафрагмы,

→Висцеральный листок тазовой фасции

o покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза;

o образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки)

o капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (прямокишечнопузырная у мужчин и прямокишечновлагалищная у женщин) — дубликатура первичной брюшины

•Кпереди от перегородки — мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин.

•Кзади от перегородки находится прямая кишка.

30