LechTeam_Metoda__Taz

3.Срединная крестцовая артерия [a. sacralis mediana]

•начинается на уровне L5 у места деления на общие подвздошные а.

•опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика

•снабжает кровью подвздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик

Висцеральные ветви:

1.Чревный ствол [truncus coeliacus]

•отходит коротким стволом на уровне нижнего края Th12 или верхнего края L1 и делится на 3 ветви:

→левая желудочная [a. gastrica sinistra]

→общая печеночная [a. hepatica communis]

→селезеночная [a. lienalis]

2.Верхняя брыжеечная артерия [a. messenterica superior]

•начинается на уровне тела L1

•выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на переднюю поверхность восходящей части 12-ПК

•затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где отдает ветви:

→к поджелудочной железе

→к двенадцатиперстной кишке

→ко всей брыжеечной части тонкой кишки

→к начальному отделу толстой кишки

3.Средняя надпочечная артерия [a. suprarenalis media] (парная)

•отходит несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной а.

•направляется к надпочечнику

4.Почечные артерии [aa. renales]

5.Артерии яичка (яичника) [aa. testicularis (aa. ovaricae)] (парные)

•отходят несколько ниже почечной артерии

•идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные подвздошные артерии

•У мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам

6.Нижняя брыжеечная артерия [a. messenterica inferior]

•отходит от нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края L3

•идет забрюшинно и отдает:

→a. colica sinistra

→aa. sigmoideae

→a. rectalis superior

Бифуркация аорты находится обычно на уровне L4 – L5:

Общие подвздошные артерии [aa. iliacae communes]

→ направляются вниз и латерально Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения

делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии:

11

1.Наружная подвздошная артерия [a. iliaca externa] является продолжением общей подвздошной артерии:

•направляется по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро (бедренная а.)

•Наружная подвздошная артерия отдает

→мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце,

→нижнюю надчревную артерию [a. epigastrica inferior]

→глубокую артерию, окружающую подвздошную кость [a. circumflexa ilium profunda]

2.Внутренняя подвздошная артерия [a. iliaca interna]

•опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию

•на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви

Нижняя полая вена

•Начинается забрюшинно на уровне L4–L5 из слияния двух общих подвздошных вен.

•Затем поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника

Синтопия:

→слева – аорта

→сзади – фасции, покрывающие поясничную мышцу, а выше — фасции, покрывающие правую ножку диафрагмы.

→под печенью – медиальный край правого надпочечника (с этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени)

→позади – проходят правая почечная а. и правые поясничные а.

→справа – поясничный отдел правого симпатического ствола

→спереди и ниже печени – головка поджелудочной железы, нижняя часть 12-ПК, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами.

Её пересекают:

•спереди – правая артерия яичка (яичника)

•в нижнем отделе — правая общая подвздошная артерия.

Внижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены:

Пристеночные (париетальные) вены:

1.Поясничные вены [vv. lumbales] – по 4 с каждой стороны

2.Нижняя диафрагмальная вена [v. phrenica inferior] (парная) – впадает в нижнюю полую вену над печенью

12

Висцеральные вены:

1.Яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)] (парная)

•правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену

•левая — в почечную вену

2.Почечные вены [vv. renales] – впадают на уровне L1 – L2

3.Надпочечные вены [vv. suprarenales] (парные)

•левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену

•правая — непосредственно в нижнюю полую венe

3.Печеночные вены [vv. hepaticae] – впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени

Непарная вена [v. azygos] и полунепарная вена [v. hemiazygos]:

•поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков и проникают через диафрагму в грудную полость

•являются продолжением восходящих поясничных вен [vv. lumbales ascendens]

Восходящие поясничные вены – возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой

13

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в следующем порядке:

Органы → висцеральные регионарные узлы → париетальные левые и правые поясничные узлы → правый и левый поясничные лимфатические стволы → грудной проток

Грудной проток [ductus thoracicus]

o уровень образования – от середины TH12 до верхнего края L2

o цистерна млечного сока [cysterna chyli] – расширение нижней части грудного протока. Есть приблизительно у ¾ взрослых людей

o в грудную полость поднимается через аортальное отверстие диафрагмы вдоль задней стенки аорты

Нервные образования

o поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола и его ветви o чревные нервы

o задние блуждающие стволы

o вегетативные нервные сплетения с узлами

Симпатический ствол [truncus sympathicus]:

→переходит из грудной полости в забрюшинное пространство через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы

→в поясничной области правый симпатический ствол закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль

латерального края аорты

•поясничный отдел – состоит из 2-5 ганглиев, от которых вперед и медиально отходят поясничные внутренностные нервы [nn. splanchnici lumbales]

•крестцовый, или тазовый, отдел – начинается ниже уровня мыса. От узлов отходят крестцовые внутренностные ветви, которые формируют — нижнее подчревное сплетения [plexus hypogastrics inferior]

Вегетативные нервные сплетения:

1.Брюшное аортальное сплетение [plexus aorticus abdominalis]

подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений

2.Чревное, или солнечное, сплетение [plexus coeliacus] – самое крупное вегетативное сплетение, лежащее в забрюшинном пространстве.

→ располагается на уровне Th12 на передней поверхности аорты

Границы: снизу - уровень отхождения от аорты почечных артерий спереди - париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки

В его состав входят:

o два чревных узла (правый и левый) [ganglia coeliaca] o два аортопочечных [ganglia aortorenalia]

o непарный верхний брыжеечный узел [ganglion mesentericum superius]

14

В эти узлы вступают большой и малый внутренностные нервы, [nn. splanchnici major et minor]

3.Верхнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus superior]

4.Межбрыжеечное сплетение [plexus intermesentericus]

5.Нижнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus inferior] – имеет одноименный узел [ganglion mesentericum inferius]

6.Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют

верхнее подчревное сплетение [plexus hypogastricus superior] или предкрестцовый нерв [n. presacralis]

7.Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде

правого и левого нижних подчревных сплетений [plexus hypogastric inferiores dexter et sinister].

•к ним присоединяются парасимпатические тазовые внутренностные нервы

•из ветвей этих сплетений формируются нервные сплетения в органах таза и рядом с ними

Поясничное соматическое нервное сплетение — сформировано передними ветвями спинномозговых нервов Th12–L4 сегментов см.

Ветви:

1.Подвздошно-подчревный нерв — выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит между внутренней косой и поперечной мышцами.

2.Подвздошно-паховый нерв — повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него.

3.Латеральный кожный нерв бедра — появляется из-под латерального края поясничной мышцы, проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости.

4.Бедренный нерв — появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мышечную лакуну.

5.Бедренно-половой нерв — прободает большую поясничную мышцу и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви.

6.Запирательный нерв — появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, выходит на бедро через запирательный канал.

15

Органы забрюшинного пространства

Почки

Располагается в подреберных и собственно надчревной областях Почки лежат с боков от позвоночника (левая выше правой):

o правая – на уровне Th12 - L1 o левая – Th11 - L2

XII ребро делит левую почку пополам, правую на 1/3 – выше, 2/3 ниже. Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами.

Проекции ворот почек:

→спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой

→сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром

Синтопия Правая почка:

→сверху – надпочечник

→спереди – печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая часть 12-ПК

→сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы,

большая поясничная мышца (все = почечное ложе)

Левая почка:

→сверху – надпочечник

→спереди — селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки

→сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца

Вид спереди

16

Полюсы: верхний и нижний Края: латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) Поверхности: передняя и задняя

Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки, в которых расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.

Расположение элементов ножки в воротах почки:

→кзади – лоханка и мочеточник,

→выше и кпереди – почечная артерия,

→ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют: o мышечное ложе

o жировая капслула

o фасциальная капсула

o внутрибрюшное давление o почечная ножка

o связки (печеночно - почечная, двенадцатиперстно - почечная, селезеночно - почечная)

Кровоснабжение — почечные артерии

o Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю

надпочечниковую артерию

Венозный отток — по почечным венам в нижнюю полую вену.

o В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек — из почечного нервного сплетения

Лимфоотток → в почечные лимфоузлы → лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену → грудной проток

Надпочечники

Расположены забрюшинно на уровне Тh11-12 в подреберных и собственно надчревной областях

Синтопия:

→снизу – почка

→сзади – поясничная часть диафрагмы

→спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник)

→медиально – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник)

Поверхности: передняя, задняя, почечная.

17

Края: верхний и медиальный.

На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.

Кровоснабжение осуществляется тремя источниками:

o верхняя надпочечниковая артерия (от нижней диафрагмальной а.) o средняя надпочечниковая артерия (от брюшной части аорты)

o нижняя надпочечниковая артерия (ветвью почечной артерии)

Венозный отток осуществляется:

→слева в надпочечниковую артерию, которая впадает в почечную вену

→справа – непосредственно в нижнюю полую вену

Иннервация — из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов

Лимфоотток → в парааортальные узлы

Мочеточники

Проекция: на переднюю брюшную стенку по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, которую проводят через поперечные отростки поясничных позвонков.

Синтопия Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и

слепой и восходящей ободочной кишками снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и нисходящей ободочной кишкой снаружи.

18

Спереди от правого мочеточника:

o нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

o париетальная брюшина правого брыжеечного синуса o яичковые (яичниковые) артерия и вена

o подвздошно-ободочные артерия и вена o корень брыжейки

Спереди от левого мочеточника:

o многочисленные ветви нижних брыжеечных артерии и вены o яичковые (яичниковые) артерия и вена

o брыжейка сигмовидной кишки

o париетальная брюшина левого брыжеечного синуса

Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно (при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности) При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает наружные подвздошные артерию и вену, левый — общие подвздошные артерии и вену

19

Части: брюшная, тазовая, внутристеночная

Сужения:

•место перехода лоханки в мочеточник

•место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов

•над местом прободения стенки мочевого пузыря

Вместах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.

Кровоснабжение:

→в верхнем отделе — от почечной артерии

→в среднем – от аорты

→в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии)

Венозный отток — по системам почечной и внутренней подвздошной вен

Лимфоотток:

→от верхнего отдела — в лимфоузлы ворот почки

→от среднего – в парааортальные и ретрокавальные

→от нижнего – в подвздошные лимфоузлы

Пути распространения воспалительного экссудата и гноя

Из клетчатки забрюшинного пространства есть 4 основных пути оттока гноя и воспалительного экссудата:

1.В клетчатку заднего средостения через аортальное отверстие диафрагмы и через щели между ножками ее поясничной части

2.В клетчаточные пространства второго этажа таза вдоль мочеточников и подвздошных сосудов

3.Через слабые места поясничной области гной может попасть в межмышечные клетчаточные промежутки или даже в подкожную клетчатку.

4.В брюшную полость вследствие вовлечения брюшины в воспалительный процесс (может возникнуть «вторичный» перитонит как осложнение забрюшинной флегмоны)

20