LechTeam_Metoda__Nizhnyaya_konechnost

Доступ в нижней половине голени:

→Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной линии.

→По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны.

→На большеберцовой кости обнаруживают глубокий малоберцовый нерв, пересекающий спереди передние большеберцовые сосуды.

Доступ в верхней половине голени:

А – Проекционная линия передней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б)

Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - длинный разгибатель пальца 2 - передняя большеберцовая мышца 3 -

передняя большеберцовая артерия 4 - глубокий малоберцовый нерв

5 - длинный разгибатель большого пальца

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Границы: как в передней области

Слои

1.Кожа - тонкая, подвижная

2.ПЖК – выражена

3.Поверхностная фасция – выражена хорошо

→Малая подкожная вена – прободает собственную фасцию на середине голени и уходит в канал Пирогова (расщепление собственной фасции), имеет анастомозы с глубокими венами (перфорантные вены)

→Медиальный кожный нерв икры [n. cutaneus surae medialis] идет с малой подкожной веной

→Латеральный кожный нерв икры [n. cutaneus surae lateralis] выходит изпод собственной фасции в дистальной трети голени, где соединяется с медиальным, образуя икроножный нерв

→Икроножный нерв [n. suralis] сопровождает малую подкожную вену па уровне дистальной трети голени

4.Собственная фасция [F. cruris] – образует заднее фасциальное ложе голени и имеет два листка:

1) поверхностный образует футляр для трехглавой мышцы голени

2) глубокий покрывает слой сгибателей стопы и пальцев

Заднее фасциальное ложе

Границы: спереди – берцовые кости и межкостная перепонка сзади – собственная фасция

медиально – собственная фасция и большеберцовая кость латерально – задняя межмышечная перегородка и малоберцовая кость

Поверхностный отдел:

•Трехглавая мышца голени [m. triceps surae] (икроножная + камбаловидная) и подошвенная мышцы [m. plantaris]. Сухожилия всех трех мышц соединяются в ахиллово сухожилие (прикрепляется к пяточному бугру)

Глубокий отдел:

•Длинный сгибатель пальцев [m. flexor digitorum longus] – медиально

•Длинный сгибатель большого пальца [m. flexor hallucis longus] – латерально

•Задняя большеберцовая мышца [m. tibialis posterior] – посредине

Голеноподколенный канал

Canalis cruropopliteus — щель между задней большеберцовой мышцей и глубоким листком фасции, покрывающим камбаловидную

•входное отверстие — между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, проходят подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв

•выходное верхнее — в межкостной мембране, выходит передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии)

•выходное нижнее — между задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием, выходит задняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной) и большеберцовый нерв

СНП: задняя большеберцовая артерия и вена, большеберцовый нерв [a. et v. tibiales posteriores, n. tibialis] - проходят пo canalis cruropopliteus и выходят в лодыжковый канал

Нижний мышечно-малоберцовый канал

Canalis musculoperoneus inferior - щель между длинным сгибателем большого пальца и малоберцовой костью

Содержимое: малоберцовая артерия и вены (ветвь большеберцовой артерии)

•идет к латеральной лодыжке

•отдает соединительные и прободающие ветви

Сообщения

Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов:

1.внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него — с клетчаткой стопы

2.вверху, по ходу передней большеберцовой артерии — с клетчаткой переднего фасциального ложа голени

3.по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой подколенной ямки

Проекции СНП

Малая подкожная вена — от латеральной лодыжки, между головками икроножной мышцы к середине подколенной ямки.

Латеральный кожный нерв икры — по наружной головке икроножной мышцы.

Медиальный кожный нерв икры — идет вместе с малой подкожной веной до границы с нижней третью голени.

Икроножный нерв — сопровождает малую подкожную вену в нижней трети голени.

Задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв — по линии от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Большая подкожная вена — кпереди от медиальной лодыжки, затем по медиальному краю большеберцовой кости.

Доступы к передней большеберцовой артерии

Перевязка в верхней трети голени:

→Положение пациента: нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах

иротируется кнаружи

→Разрез кожи длиной 7-8 см проводят строго но проекционной линии.

→Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (ветви v. saphenae magnae отодвигают в стороны)

→По желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Отыскивают край m. gastrocnemii и отодвигают его кзади. После этого на дне раны видна m. soleus.

→М. soleus рассекают ножом. Тупым крючком оттягивают мышцу кзади и в глубине становится видимым глубокий листок собственной фасции голени, через который просвечивает СНП.

→По желобоватому зонду медиально от нерва вскрывают canalis cruropopliteus, артерию изолируют.

А– Проекционная линия задней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б);

Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - большеберцовая кость 2 - икроножная мышца 3 - камбаловидная мышца

4 - задняя большеберцовая артерия

5 - большеберцовый нерв

6 - глубокая пластинка собственной фасции голени 7 – поверхностная пластинка собственной

фасции голени

Доступ позади медиальной лодыжки:

→Кожу, ПЖК и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку

→Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над СНП,

лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади)

→Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди)

Хирургическое лечение варикозной болезни

Операции при варикозном расширении вен выполняются при варикозе с тенденцией к рецидивирующему тромбозу и тромбофлебиту. Цель операции — устранение венозного застоя и восстановление нарушенной трофики тканей.

Методы венэктомии:

•Маделунга — тотальное удаление расширенных венозных сосудов бедра и вен голени из разреза на протяжении всей конечности

•Нарата — отсечение вен частями из отдельных разрезов

•Караванова — удаление венозных сосудов из небольшого разреза благодаря накручиванию на зажим

•Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда.

Методы облитерации:

•Шеде— Кохера — чрескожное лигирование расширенных вен и венозных узлов

•Клаппа—Соколова — подкожное лигирование вен и узлов.

Методы устранения патологического сброса:

•Троянова—Тренделенбурга — перевязывание и резекция большой подкожной вены в районе ее впадения в вену бедренную

•Коккета—Линтона — надапоневротическое и подапоневротическое перевязывание прободающих вен

Методы перемещения:

•Аскара—Зеленина—Ратнера — перемещение венозных сосудов под собственную фасцию

•Чекка—Катценштейна — перемещение венозных сосудов в толщу мышц.

Методы клапанообразования и экстравазальная коррекция клапанов:

•Жиано — моделирование клапанов благодаря инвагинации собственной стенки сосуда

•Бранзеу—Руссо — клапанообразование благодаря инвагинации перевязанных ветвей в просвет вены

•Веденского — экстравазальная коррекция клапана с помощью спирали

Костно-пластические ампутации голени

По Пирогову:

Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей.

Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.

линия ампутации

По Биру:

Выкраивают достаточных размеров передний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости.

Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу.

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы: верхняя — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек

нижняя — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек

Проекции:

Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

Малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis]

— линия, идущая от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.

Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок — дугообразная линия, кзади от медиальной лодыжки на 2 см (здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии).

Большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus] — передняя поверхность медиальной лодыжки.

Слои

1. Кожа

2.ПЖК развита слабо. Поверхностная фасция тонкая.

•Кпереди от медиальной лодыжки – большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus].

•Кпереди от латеральной лодыжки – ветви поверхностного малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) superficialis].

•Кзади от латеральной лодыжки – малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis].

3.Собственная фасция имеет вид связок — удерживателей разгибателей:

•верхнего [retinaculum musculorum extensorum superius]

•нижнего [retinaculum mm. extensorum inferius]

От удерживателей разгибателей отходят перегородки вглубь, образуя костнофиброзные каналы для сухожилий мышц-разгибателей.

Влатеральной области — верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, от которых отходят перегородки к костям, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий малоберцовых мышц;

Впередней области:

•сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы [m. extensor hallucis longus]

•передняя большеберцовая артерия

•глубокий малоберцовый нерв

верхний удерживатель

нижний удерживатель

В медиальной области — удерживатель сухожилий сгибателей перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, образуя лодыжковый канал [canalis malleolaris] – продолжение голонеподколенного канала.

Содержимое канала (спереди назад):

•сухожилие задней большеберцовой мышцы

•сухожилие длинного сгибателя пальцев

•задняя большеберцовая артерия и вена

•большеберцовый нерв

•сухожилие сгибателя большого пальца стопы

Пяточный канал [canalis calcaneus] – продолжение лодыжкового канала. Стенки:

•медиальная – мышца, отводящая большой палец

•латеральная – пяточная кость

Содержимое:

•латеральные и медиальные подошвенные СНП

•длинный сгибатель пальцев

•длинный сгибатель большого пальца стопы

Взадней области — собственная фасция образует футляр для ахиллова сухожилия;

Между ахилловым сухожилием и костью находится пяточная синовиальная сумка [bursa tendinis calcanei]

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Образован лодыжками малоберцовой и большеберцовой костей, суставной поверхностью большеберцовой кости, блоком таранной кости.

Проекция суставной щели — горизонтальная линия на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.

Капсула крепится по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. Укреплена мощными связками – медиальной и латеральной коллатеральными (т.е. слабые участки — спереди и сзади).

Синтопия:

•спереди — сухожилия мышц-разгибателей пальцев и стопы, задняя артерия стопы [a. dorsalis pedis], глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus]

•сзади — ахиллово сухожилие, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и малоберцовых мышц

Кровоснабжение: медиальная и латеральная лодыжковая сеть [rete malleolare mediale et laterale], которая образована ветвями малоберцовой, передней и задней большеберцовых артерий.

Иннервация: латерально — икроножный нерв [n. suralis] медиально — подкожный нерв [n. saphenus]

спереди — глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus]

Пункция голеностопного сустава

Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus).

После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Игла направляется к медиальному краю стопы.

ТЫЛ СТОПЫ

Границы: проксимальная — линия, соединяющая верхушки лодыжек наружная — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости

внутренняя — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости

Проекции:

Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

Слои

1.Кожа

2.ПЖК рыхлая, бедна жировой тканью, легко скапливается отечная жидкость.

•Тыльная венозная дуга [arcus venosus dorsalis pedis] собирает кровь из вен межплюсневых промежутков. Служит истоком для большой и малой подкожных вен [v. saphena magna et parva].

Глубже вен располагаются нервы:

•медиально — ветви подкожного нерва [n. saphenus], доходящие до середины внутреннего края стопы

•латерально — ветви икроножного нерва [n. suralis], иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца

Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви малоберцового нерва

[n. fibularis (peroneus) superficialis] – латеральный, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы [nn.cutaneus dorsales medialis, intermedius et lateralis].

Ветви глубокого малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) profundus] иннервируют I межпальцевый промежуток.

3.Поверхностный листок собственной фасции — футляры для сухожилий мышц передней группы голени (длинного разгибателя пальцев стопы, большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы).

4.Тыльное подфасциальное пространство — образуется в результате прикрепления собственной фасции к I и V плюсневым костям.

Содержимое:

•короткие разгибатели пальцев [mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis]

•тыльная артерия стопы [a. dorsalis pedis]

▪латеральная предплюсневая артерия [a. tarsalis (tarsea) lateralis] анастомозирует с дугообразной артерией [a. arcuata]

▪дугообразная артерия [a. arcuate], от которой отходят тыльные плюсневые артерии [aa. metatarseae dorsales], от них в свою очередь — тыльные пальцевые артерии [aa. digitales dorsales].

Конечные ветви тыльной артерии стопы:

▪первая тыльная плюсневая артерия [a. metatarsea dorsalis I]

▪глубокая подошвенная артерия [a. plantaris profundus], переходящая на подошву через I межплюсневый промежуток → анастомозирует с латеральной подошвенной артерией (ветвь задней большеберцовой артерии)

•глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.

Тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв лежат между сухожилиями коротких разгибателей пальцев [mm. extensor hallucis et extensor digitorum longus]

5.Глубокий листок собственной фасции (межкостная фасция)

покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы.

6.Тыльные межкостные мышцы [mm. interossei dorsales]

ПОДОШВА

Проекции:

Латеральный СНП и межмышечная перегородка — линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку.

Медиальный СНП — линия, проведенная от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Слои

1.Кожа прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом.

2.ПЖК плотная, имеет ячеистое строение.

• Поверхностной фасции нет