LechTeam_Metoda__Nizhnyaya_konechnost

4. Подфасциальный слой

Мышечная и сосудистая лакуны [lacuna musculorum et lacuna vasorum] —

пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенные подвздошно-гребенчатой дугой [arcus iliopectineus].

Содержимое:

Мышечная лакуна — подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв, наружный кожный нерв бедра;

Сосудистая лакуна — бедренная артерия и вена, бедренная ветвь бедреннополового нерва, глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера.

Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.

Бедренный треугольник

Границы: латерально — медиальный край портняжной мышцы [m. sartorius]

медиально — медиальный край длинной приводящей мышцы [m. adductor longus]

вершина — пересечение этих мышц основание — паховая связка

Дно бедренного треугольника, которое также называют подвздошногребенчатой ямкой [fossa iliopectinea], образуют подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы.

Сосудисто-нервные образования

Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

Бедренная артерия [a. femoralis] — непосредственное продолжение наружной подвздошной артерии.

На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены.

Три поверхностные ветви:

•поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis]

•поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis]

•поверхностная и глубокая половые артерии [aa. pudendae externae superficialis et profundus]

Бедренная вена [v. femoralis] лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают большая подкожная вена [v. saphena magna] и одноименные вены поверхностных артерий.

Книзу вена постепенно перемещается кзади от артерии.

Глубокая артерия бедра [a. profunda femoris] — отходит от бедренной артерии. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра.

Две главные ветви:

•медиальная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris medialis]

У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы делится на:

▪поверхностную ветвь — продолжается в поперечном направлении к тонкой мышце

▪глубокую ветвь — проникает в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, делится на две ветви:

o восходящую — направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями

oнисходящую — появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозирует с ветвями запирательной и перфорирующих артерий

•латеральная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris lateralis], делится на

▪восходящую ветвь — сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica)

▪нисходящую ветвь — направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра

Бедренный нерв [n. femoralis] выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Отделен от сосудов фасцией подвздошно-поясничной мышцы.

•Глубокие ветви — иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

•Поверхностные ветви [rr. cutanei anteriores] — прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже.

Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва — n. saphenus.

Сообщения клетчатки бедренного треугольника:

1)по ходу бедренных сосудов (через сосудистую лакуну) — с подбрюшинным этажом таза

2)по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов (через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus) — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника

3)по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость — с ягодичной областью

4)по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость — с ложем приводящих мышц

5)по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом

6)по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра [аа. perforantes] — с задним фасциальным ложем бедра

Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю борозду бедра [sulcus femoris anterior], расположенную в средней его трети между приводящими мышцами и четырехглавой мышцей бедра.

Содержимое:

•бедренные сосуды, n. saphenus (прикрыты портняжной мышцей)

•глубже — глубокая артерия бедра, от которой отходят три прободающие артерии [аа. perforantes I, II et III].

Эти артерии проходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц и прободают медиальную и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие мышцы спереди и сзади.

Далее сосуды выходят на заднюю поверхность бедра.

Адвентиция этих артерий связана с краями сухожилий приводящих мышц, в результате чего при ранении их просвет зияет и кровотечение из них долго не останавливается.

Каналы

Запирательный канал

Границы:

•вверху — горизонтальная ветвь лонной кости

•внизу — запирательные перепонка и мышцы

Содержимое: запирательные вена, артерия, нерв (расположение: медиально → латерально)

Приводящий канал [canalis adductorius] или Гунтеров канал

Является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети

Стенки:

•медиальная — большая приводящая мышца

•латеральная — медиальная широкая мышца бедра

•передняя — фиброзная пластинка, натянутая между этими мышцами

[septum intermusculare vastoadductoria]

Три отверстия:

•верхнее — входят бедренные вена, артерия, подкожный нерв [n. saphenus]

•нижнее — открывается в подколенную ямку; выходят: подколенные артерия и вена

•переднее (в septum intermusculare vastoadductoria) — выходят в клетчатку под портняжной мышцей нисходящие коленные артерия и вена

[a. et v. descendens genus] и подкожный нерв

Сообщения:

1)проксимально — с пространством бедренного треугольника

2)дистально — с подколенной ямкой

3)по ходу нисходящих коленных сосудов и бедренного нерва — с ПЖК на медиальной поверхности коленного сустава и голени

Бедренный канал

В норме отсутствует. Располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции

Два отверстия:

•Поверхностное — подкожная щель [hiatus saphenus]

•Глубокое — бедренное кольцо [anulus femoralis], его границы:

o спереди — паховая связка

oсзади — гребенчатая связка [lig. pectineale], или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости

o медиально — лакунарная связка [lig. lacunare] o латерально — бедренная вен

В пределах бедренного кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

Стенки бедренного канала:

•передняя — поверхностный листок широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели

•латеральная — бедренная вена

•задняя — глубокий листок широкой фасции, или подвздошно-гребенчатая фасция

При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать запирательная артерия при ее атипичном отхождении от нижней надчревной артерии (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.

Операции при бедренной грыже

Способы закрытия грыжевых ворот:

1)со стороны бедра – Бассини

2)со стороны пахового канала – Руджи, Парлавеччио

Способ Бассини

→Подшивают паховую связку к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо.

→Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Способ Руджи

→Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают.

→Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо.

→Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

→Отличается от способа Руджи тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

→В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Границы: верхняя — поперечная ягодичная складка [plica glutea]

нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника

медиальная — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости

латеральная — линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости к латеральному надмыщелку бедра

Проекции:

Седалищный нерв — линия, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости.

Слои

1.Кожа

2.ПЖК — хорошо развита.

•В латеральной части находятся ветви латерального кожного нерва бедра

[n. cutaneus femoris lateralis]