LechTeam_Metoda__Nizhnyaya_konechnost

Ампутации бедра

→Кожные лоскуты и собственную фасцию сместить проксимально.

→Выделить, пересечь, перевязать и прошить бедренную артерию на уровне отпила кости в гунтеровом канале.

→Отсечь выше уровня ампутации седалищный и бедренный нервы.

→Дистальнее уровня ампутации (с учетом сократимости) отсечь мышцы.

→Перепилить бедренную кость, острые края задней поверхности кости обработать рашпилем.

→Дренировать рану активными дренажами и отдельно ушивать мышечнофасциальный и кожный лоскуты.

→Для предупреждения сгибательной контрактуры желательна задняя гипсовая лонгета.

NB! Нужно отдельно перевязать артерию, сопровождающую седалищный нерв, нередко эта артерия может быть источником послеоперационных гематом.

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по ГриттиШимановскому

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.

ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

Границы:сверху и медиально - сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц

сверху и латерально - сухожилие двуглавой мышцы бедра снизу и медиально - медиальная головка икроножной мышцы снизу и латерально - латеральная головка икроножной мышцы дно - подколенная мышца

Слои

1.Кожа

2.ПЖК – выражена, в толще - конечные ветви заднего кожного нерва бедра (от крестцового сплетения), подколенные лимфатические узлы

3.Поверхностная фасция – выражена, в расщеплении подкожный нерв ноги (от бедренного) и большая подкожная вена

4.Собственная фасция – образует влагалище для сосудисто-нервного пучка, в расщеплении малая подкожная вена

Сосудисто-нервные пучки

1.Основной СНП: снаружи внутрь

→Большеберцовый нерв - сразу под собственной фасцией, по срединной линии направляется в голеноподколенный канал

→Подколенная вена - глубже и кнутри от нерва

→Подколенная артерия – самое глубокое положение, дает мышечные и коллатеральные ветви, делится на передние и задние большеберцовые артерии

Мнемоническое правило запоминания положения элементов пучка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»

Подколенная артерия занимает самое глубокое положение, поэтому хирургический доступ осуществляется через Жоберову ямку.

2.Общий малоберцовый нерв — от верхнего угла ямки направляется кнаружи на латеральную сторону шейки малоберцовой кости вдоль края двуглавой мышцы бедра

3.Медиальный кожный нерв икры — ветвь большеберцового нерва, идет между головками икроножной мышцы в подкожную клетчатку

4.Латеральный кожный нерв икры — ветвь общего малоберцового нерва

Жоберова ямка

Жоберова ямка расположена на медиальной поверхности области коленного сустава и является хирургическим доступом к подколенной артерии.

Границы: сверху - край портняжной мышцы спереди – сухожилие большой приводящей мышцы

сзади - сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц

снизу - медиальный надмыщелок бедренной кости

→Положение больного: на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи.

→Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы бедра кверху от внутреннего надмыщелка бедра.

→По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышцами сзади.

→Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава

Коллатеральное кровообращение

Коленная суставная сеть, в образовании которой участвуют: 1) ветвь бедренной артерии — нисходящая коленная артерия

2)ветви подколенной артерии — латеральная и медиальная верхние коленные артерии, латеральная и медиальная нижние коленные артерии

3)ветвь передней большеберцовой артерии — передняя большеберцовая возвратная артерия

Сообщения подколенной ямки

1.По ходу седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра

2.По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника.

3.По ходу подколенных сосудов и n. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Образован: мыщелки бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника

Внутрисуставные хрящи:

→медиальный и латеральный мениски (амортизаторы сустава)

Внутрисуставные связки:

→Передняя и задняя крестообразный связки

→Задняя крестообразная связка

Их задняя поверхность не имеет синовиального покрова, из-за этого полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

→связка надколенника (спереди)

→малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки (по бокам)

→косая и дугообразная подколенные связки (сзади)

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков, затем - по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща.

Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом:

Завороты коленного сустава:

В местах перехода синовиальной оболочки с костей в капсулу образуются 13 заворотов:

→Передние верхние — 3 заворота (медиальный и латеральный и между ними передний)

→Передние нижние — 2 заворота (латеральный и медиальный)

→Задние — 2 верхних (латеральный и медиальный) и 2 нижних (латеральный и медиальный)

→Боковые — 4 заворота (верхние и нижние латеральные и медиальные)

Завороты имеют большое практическое значение. Увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь).

Пункция коленного сустава

Пункцию коленного сустава можно осуществить в четырех точках: снаружи и изнутри у основания надколенника, снаружи и изнутри у его вершины, отступив от края надколенника на 1—2 см. Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ.

→точка вкола — на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника

→иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости

Артротомия

Парапателлярная артромия:

При поражении передних отделов коленного сустава.

→Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 -3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости.

→Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента.

При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние завороты сустава.

Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу):

→Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберцовой кости (в виде клюшки).

Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этом пересекаются боковые связки коленного сустава.

Передне-задняя артротомия (по Войно-Ясенецкому):

→Выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенка сустава в подколенной ямке.

→На месте выпячивания вертикальным разрезом расскеют мягкие ткани и корцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении

Опасность таких операций связана с возможным ранением общего малоберцового нерва

Резекция

Резекция коленного сустава по Текстору:

→Разрез мягких тканей выполняют по Текстору

→Рассекают крестообразные связки и боковые, после чего кости (бедренная и большеберцовая) отходят друг от друга и становится возможен опил суставных поверхностей и иссечение суставной сумки

→Оставшиеся не опиленные суставные поверхности срубают долотом до полного обнажения задневерхних заворотов суставной сумки

→Опиленные концы сближают и фиксируют друг к другу

→Сшивают концы сухожилия четырехглавой мышцы бедра

→Рану дренируют и послойно ушивают, начиная с середины разреза

→Иммобилизация гипсовой повязкой

Экономная резекция коленного сустава по Корневу:

→Доступ к коленному суставу по Текстору

→Копьевидным ножом рассекают надколенник

→Переднюю половину надколенника вместе с прикреплением четырехглавой мышцы запрокидывают кверху и таким образом обнажают верхний заворот

→Дугообразной пилой производит опил бедра и большеберцовой кости, после чего при сгибании конечности в коленном суставе опиленный препарат захватывают и удаляют, стремясь не вскрыть задний отдел сустава

→Оставшаяся часть надколенника используется в качестве моста между бедром и голенью, для чего она подшивается в соответствующем месте

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Границы: сверху - круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости

снизу - круговая линия, проведенная через основания лодыжек медиально - внутренний край большеберцовой кости

латерально - желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей

Слои

1.Кожа - тонкая, малоподвижная.

2.ПЖК – выражена

3.Поверхностная фасция – выражена

→Притоки малой подкожной вены [v. saphena parva], ветви латерального кожного нерва икры [n. cutaneus surae lateralis] — в наружных отделах области

→Большая подкожная вена [v. saphena magna], подкожный нерв [n. saphenus] — в переднемедиальном отделе области

→Поверхностный малоберцовый нерв [n. peroneus superficialis]- выходит из-под собственной фасции на границе средней и нижней третей голени из желобка между малоберцовыми мышцами и разгибателями

→Анастомозы поверхностных и глубоких вен — перфорантные вены

4.Собственная фасция [f. cruris] – хорошо выражена, имеет апоневротическое строение, сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости

• Отдает две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю) →два костно-фиброзных ложа (переднее и латеральное)

Переднее и латеральное фасциальное ложе

1. Переднее ложе

Границы: спереди – собственная фасция сзади – межкостная мебрана

медиально – большеберцовая кость (сращена собственная фасция) латерально – передняя межмышечная перегородка голени

Содержимое:

•передняя большеберцовая мышца [m. tibialis anterior] - медиально

•длинный разгибатель пальцев [m. extensor digitorum longus] –

латеральнее

•длинный разгибатель большого пальца стопы [m. extensor hallucis longus]

– в средней трети между этими мышцами

→Передняя большеберцовая артерия и вена [a. et v. tibiales anteriores] - из задней области голени через отверстие в межкостной мембране

o В верхней трети – между передней большеберцовой и длинным разгибателем пальцев

o Ниже – между передней большеберцовой и разгибателем большого пальца стопы

o Ветви: медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии

→ Глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus] – из верхнего мышечно-малоберцового канала через переднюю межмышечную перегородку голени

o сначала снаружи от артерии, с уровня средней трети — кнутри

2. Латеральное ложе

Границы: спереди – передняя межмышечная перегородка голени сзади – задняя межмышечная перегородка голени медиально – малоберцовая кость латерально – собственная фасция

Содержимое:

•длинная и короткая малоберцовые мышцы [mm. peronei longus et brevis].

Верхний мышечно-малоберцовый канал [canalis musculoperoneus superior] – между порциями длинной малоберцовой мышцы

→Здесь общий малоберцовый нерв делится на глубокий (уходит в переднее ложе) и поверхностный

→Поверхностный малоберцовый нерв [n. peroneus superficialis]

oспускается вдоль передней межмышечной перегородки и на границе с нижней третью голени выходит в ПЖК

Проекции СНП

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв — по линии, соединяющей середину расстояния между бугристостью большеберцовой и головки малоберцовой и середину расстояния между лодыжками

Доступы к передней большеберцовой артерии

Доступ в верхней половине голени:

→Положение больного: на спине, конечность ротирована кнутри.

→Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии

→По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

→Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов