эта п – детализация оценки тяжести заболевания, основанная на опреде- лении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и ха- рактера (стерильный, инфицированный) поражения ПЖ, забрюшинной клет- чатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результа- тов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (подУЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики. Клинические границы стерильного и инфицированного панкреонекроза размыты, поэтому не всегда оправдано хирургическое вмешательство в доинфекционную стадию или запо- здалое вмешательство в инфекционную стадию (поэтому пункция забрюшин- ного пространства под контролем УЗИ или КТ- целесообразна).
Лечебная тактика.
Тактика лечения больных с ОП определяется клинико-морфологической формой заболевания в соответствии с фазой развития воспалительного и некро- тического процесса и степенью тяжести состояния больного.
А. ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ПАНКРЕАТИТ не требует хирургического лечения, лечится по следующим принципам консервативной тера- пии: 1. подавление секреции ПЖ, желудка и 12. перстной кишки; 2. снижение ферментной токсинемии; 3. ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; 4. устранении гипертензии в ЖВП и панкреатиче- ских путях; 5. улучшение реологических свойств крови и минимизация микро- циркуляторных расстройств; 6. борьба с гипоксемией; 7. лечение пареза ЖКТ;
купирование болевого синдрома.
Учитывая тяжесть состояния больных панкреонекрозом, обусловленную полиорганной недостаточностью, комплексную терапию больным с деструк- тивным панкреатитом проводят в условиях интенсивной терапии и реани- мации:1) голод (5-7 суток и более)+холод+покой+аспирация желудочного со- держимого, промывание желудка холодной водой (лок. гипотермия);
Начало лечения – коррекция водно-электролитного баланса, включаю- щая переливание изотонических р-ов, препаратов К+ при гипокалиемии;
С целью детоксикации – в режиме форсированного диуреза;
Введение нативных белков – свежезамороженной плазмы и альбумина (из-за дефицита ОЦК в связи с потерей плазменной части крови);
Восстановление микроциркуляции и реологии крови – реополиглюкин и трентал;
Для снижения желудочной секреции – щелочное питье, Н2- блокаторы (ранитидин, фамотидин, квамател);
Для подавления секреторной активности органов гастропанкреатодуо- денальной зоны – синтетический аналог соматостатина – сандостатин (октрео- тида ацетат), который является сильнейшим ингибитором базальной и стиму- лированной секреции ПЖ, желудка и 12.пк, регулирует цитокиногенез и обла-
дает цитопротективным действием в суточной дозе 300 – 600 мкг/ сутки при трехкратном подкожном или в/в введении в течение 5-7 суток (срок активной
гиперферментемии);
Для ликвидации энзимной токсинемии – в первые 5-7 суток активной гиперферментемии применяют ингибиторы протеаз: контрикал (апротинин) – в/в капельно с 350 000 АТрЕ (единица активности трипсина), последующие 140 000 через каждые 4 часа или гордокс 500 000 ЕД со скоростью 50 000 ЕД в
час затем каждый час дополнительно 50 000 ЕД, при улучшении состояния че- рез 3 дня 300 – 500 000 ЕД в сутки;
С целью системной детоксикации целесообразно - экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, ультрафильтрация крови;
борьба с динамической ОКН (назогастральная аспирации, медикамен- тозная и электрическая стимуляция моторики кишечника);
мембраноуплотняющая терапия – интралипид;
антибактериальная терапия (с учетом проникновения а/б через гемато- панкреатический барьер): карбапенемы, цефалоспорины III и IU поколения + метранидазол; фторхинолоны+метранидазол; защищенные ингибиторами пе- нициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарцилин/клавуланат), целесообразно с селективной деконтоминацией ЖКТ (пер ос фторхинолоны, полимиксин М, аминогликозиды);
полноценное парентеральное питание (р-ры глюкозы, аминокислот), а при восстановлении функции ЖКТ – ентеральное питание через назоеюналь- ный зонд (установленный ниже связки Трейтца эндоскопически или при хирур- гической операции);
иммунотерапия – ронколейкин 0,5 мг 1 раз в 3 дня;
―Обрывающая терапия‖ – широко дискутируется в научном мире: 1) эф- ферентная – сандостатин+плазмаферез+микродренирование брюшной полости;
2) афферентная – регионарное трансаортальное введение реологически актив-
ных веществ, олифена, сулодексида; 3) сочетанное (эфферентная+ афферентная);
Хирургическое лечение панкреонекроза.
Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом осно- ваны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания.
Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза.
Таблица 1
Характер хирургической тактики |
Ограниченный |
Распространенный |
䦋 |
Жидкостные образования |
|||
в брюшной полости |
забрюшинной ло- кализации |
1 неделя заболевания |
|
Лапароскопия |
+ |
± |
|
Санация брюшной ПОЛОСТИ |
+ |
± |
|
Дренирование брюш- ной полости |
+ |
± |
|
Пункция/дренирование забрюшинных образо- ваний под УЗИ кон- тролем |
- |
+ |
|
Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе забо- левания |
При сохранении симптомов по- лиорганной недостаточности; не- эффективности транскутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование |
2 неделя заболевания |
|
Доступ |
Срединная ла- паротомия |
Бисубкостальная или срединная ла- паротомия ± син- хронная люмбо- томия |
|
Некрсеквестрэктомия |
± |
+ |
|
Дренирование забрю- шинного пространства |
«закрытый» метод |
«открытый», реже «полуоткрытый» метод |
|
Оптимальный режим повторных вмеша- тельств |
«по требова- нию» |
«По программе» |
|
Следует остановиться на тактике, используемой в клинике факультетской хирургии: в целом она отражена в таблице, однако открытые операции мы вы- полняем по стандартной методике: лапаротомия, марсупиализация сальниковой сумки, холецистостома, дренирование сальниковой сумки приточно-отточным дренажом через Винслово отверстие и в левом подреберье с мобилизацией ле- вого изгиба ПОК или через селезеночно-толстокишечную связку (2 вариант ме- нее предпочтителен в связи с возможностью пролежней от дренажей о форми- рованием кишечного свища), кроме того дренируем левое и правое поддиафрагмальные пространства, правый и левый боковые каналы и малый таз при разлитом панкреатогенном перитоните, который не имеет тенденции к отгра- ничению.
Инфицированные формы панкреонекроза (инфицированный панкреонек-
роз, панкреатогенный абсцесс или их сочетание, септическая флегмона за- брюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста) не- зависимо от степени полиорганных нарушений требуют оперативного ле- чения. Иначе – смерть.
При стерильном панкреонекрозе, особенно ограниченном, операция явля- ется вынужденной мерой, когда исчерпан весь детоксикационный потенциал комплексных консервативных мероприятий. Поэтому основным принципом, который должен составлять основу тактики консервативного и хирургического лечения стерильного панкреонекроза, является позиция
“НАБЛЮДАЙ И ЖДИ”
Показания к операции при стерильном (ограниченном и распространен- ном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрес- сирования полиорганной недостаточности на фоне комплексного консерватив- ного лечения, включающего также лапароскопическое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрю- шинной локализации под УЗИ или КТ контролем.
Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Лапаротомное хи- рургическое вмешательство, в экстренном порядке по поводу ферментативного перито- нита в доинфекционную фазу заболевания следует считать необоснованным. Основу наиболее прогностически точной и индивидуальной оценки степени тяжести состояния больного должны составлять интегральные системы-шкалы (в частности APACHE II).
III. Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распро- страненностью поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчат- ки.
В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых
на ПЖ при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некро- тизированной ПЖ) и органосохраняющие (абдоминизация ПЖ, некр- и секве- стрэктомия) виды операций.
1) Резекцию П Ж при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщу органа) некроза в области хвоста и/или тела ПЖ, стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция ПЖ единым блоком с селезенкой (или с ее сохранением). В условиях
этапных программируемых вмешательств только к 3-4 этапной операции стано- вится отчетливо видна граница демаркации, что позволяет выполнить атипич- ную резекцию ПЖ в пределах ее нежизнеспособных тканей, или некрсевестрэк- томию. Выполнять резекцию в доинфекционную фазу или ПДР при тотальном
п анкреон екро зе н е р еко мен д уется в вви д у частых о сло жнен ий и высокой л е-
тальн о сти . Важнейшим этапом оперативных вмешательств, в ранние сроки за- болевания, является устранение патологии желчных путей: 1)ХЭ – при дест- руктивном холецистите; 2) холецистостома при признаках билиарной гипертензии (ХС возможна лапароскопическая или транскутанно под контролем УЗИ. В фазу гнойных осложнений ХС, как правило, не производят (в нашей клинике мы не придерживаемся такого строго положения).
Аб дом иниза цию ПЖ выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем вы- деляют ПЖ из забрюшинной парапанкреальной клетчатки, осуществляя как бы перемещение ПЖ из забрюшинного пространства в брюшную полость. Это
этап направлен на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эва- куацию панкреатогенного и /или инфицированного высокотоксичного выпота.
Нец елесо обр азно пр о вед ен ие сальн ика н а н ожке п о зади ПЖ в си туац и ях р а с-
п ро стр ан енно го п анкр ео некр о за и п лани р уемых в д альн ейшем этапн ых н екр - и
секвестр эк то мий .
Некрэ ктомию (удаление некротизированных тканей в пределах крово- снабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвест рэ кто мию (уда- ление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путем осторожной дигитоклазии, чтобы избежать развития арро- зивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, что сопря- жено с большой кровопотерей и высокой летальностью. Наиболее частой при- чиной аррозивных кровотечений является некроз и/или травма селезеночных артерий и вен, верхнее-брыжеечной вены в месте ее слияния с селезеночной коротких вен желудка, сосудов брыжейки ПОК. Кровотечение из магистр. Со- судов останавливают прошиванием, диффузную кровоточивость в инфильтри- рованных и некротических зонах – путем тугой марлевой тампонады. Дренажи должны быть выведены в пояснично-боковых областях по всем правилам гра- витационного дренирования без перегиба и излома (желательно без соприкос- новения с стенкой сосуда и ЖКТ).
Предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны. Показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного панкреонекроза, а также при панкреатогенных абсцессах с минимальным поражением забрюшинной клетчатки.
2) полуоткрытые
Предполагают установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых мно- гоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново- марлевыми ―сигарными, пассивными‖ дренажами Пенроза. Лапаротомную рану зашивают наглухо, а дренажи выводят через контраппертуру в пояснично- боковых областях или люмботомные раны.
3) открытые (используются в нашей клинике только эти методы из дрен.операций), включают 2 варианта тактических и технических решений: 1) пан-
креатооментобурсостомию + люмботомию; 2) лапаростомию.
Используются в хирургии больных с распространенным панкреонекро- зом, лишены недостатков предыдущих способов:
1) Панкреатооментобурсостома в сочетании с люмботомией (марсупиали-
зация сальниковой сумки) – является одним из технических решений прин- ципа ретроперитонеостомии. Формируют путем фиксации (или без нее) фраг- ментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны (по типу операции мар- супиализации псевдокисты ПЖ ).
Установка дренажей, пропитанных мазью ―Левомеколь‖, в полость сальни- ковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреальной жировой клетчатки обеспечивает беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных ревизиях. Некр- и секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме под наркозом каждые 48-42 часа. Брюшную полость (подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или ―активными‖ силиконовыми дренажами, ко- торые выводят через отдельные контраппертуры.
Рис.Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости при панкреонекрозе.
(вид сбоку)
2) Лапаростомия – используется при инфицированном панкреонекрозе, ос- ложненном развитием распространенного (диффузного или разлитого) фибри- нозно-гнойного перитонита. При этом множественные дренажи выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом (для адекватного оттока и снижения внутрибрюшного давления).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В последние годы (в том числе и в клинике фак. хирургии АГМА) используют методы лапароскопической панкреатооментобурсоскопии и санации сальниковой сумки: лапароскопия, ХС, санация и дренирование брюшной полости и далее из минилапаротомного доступа осматривают ПЖ сее абдоминизацией, некр- и секвесртэктомией и панкреатооментобурсостомией и /или люмбостомией.
Следует отметить, что максимально положительные результаты лечения больных с панкреонекрозом можно достичь в центрах, занимающихся данной
категорией больных.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повтор- ных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжелых септических осложнений и дыхатель- ной недостаточности. Летальность, несмотря на применение современных ме- тодик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15%, при де- структивных формах — 40-70%.
2) Лапаростомия – используется при инфицированном панкреонекрозе, ос- ложненном развитием распространенного (диффузного или разлитого) фибри- нозно-гнойного перитонита. При этом множественные дренажи выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом (для адекватного оттока и снижения внутрибрюшного давления).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В последние годы (в том числе и в клинике фак. хирургии АГМА) используют методы лапароскопической панкреатооментобурсоскопии и санации сальниковой сумки: лапароскопия, ХС, санация и дренирование брюшной полости и далее из минилапаротомного доступа осматривают ПЖ сее абдоминизацией, некр- и секвесртэктомией и панкреатооментобурсостомией и /или люмбостомией.
Следует отметить, что максимально положительные результаты лечения больных с панкреонекрозом можно достичь в центрах, занимающихся данной
категорией больных.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повтор- ных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжелых септических осложнений и дыхатель- ной недостаточности. Летальность, несмотря на применение современных ме- тодик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15%, при де- структивных формах — 40-70%.
Методические рекомендации по курации больных острым панкреатитом.
Жалобы: резкие боли в верхних отделах живота, зачастую опоясы-
вающего характера; боли сопровождаются рвотой, сухостью во рту, может быть вздутие живота.
Анамнез заболевания: острое начало, часто после обильного приема
жирной, жареной пищи, алкогольных возлияний.
Анамнез жизни: наличие заболеваний органов верхнего этажа брюш- ной полости (желчных путей, желудка, 12-перстной кишки), хронического ал- коголизма.
Объективные исследования: Часто имеется выраженная степень ожи- рения, возраст за 40 лет. Состояние тяжелое, тахикардия, бледность кожных
покровов, иногда синюшность или мраморность кожи. Положение вынужден- ное на спине с приведенными к животу ногами. Падение артериального давле- ния вплоть до коллапса. Наличие бреда, галлюцинаций, интоксикационного психоза. Прогрессирование полиорганной недостаточности: сердечно-сосуди- стой, дыхательной, почечной, печеночной. Появление полисерозитов ( плеврит,
перикардит, жидкость в брюшной полости), разитие ателиктазов, пневмонии. Местные исследования: Язык сухой, обложен. Живот мягкий. Метеоризм верхних отделов живота. Резкая болезненность в эпигастральной области.
Дополнительные методы исследования: при пальцевом исследова- нии прямой кишки нависание, болезненность тазовой брюшины находят только при развитии перитонита.
Лабораторные исследования: эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Альбуминурия, цилиндрурия. Повышение уровня амилазы в крови, моче. Гипергликемия, билирубинемия, азотемия.
R-исследование – симптомы характерные для динамического илеуса, плеврита. Высокое стояние купола диафрагмы слева, смазанность контура по-
ясничной мышцы слева. УЗИ – увеличение размеров ПЖ, раширение дуоде-
нального окна, наличие жидкости в сальниковой сумке, при развитии перито- нита – в брюшной полости. КТ – наличие очагов деструкции в ПЖ. Лапароскопия – позволяет увидеть очаги стеатонекрозов, геморрагический вы- пот, отек малого сальника, мезоколон.
Дифференцировать следует с: ОКН, прободной язвой, острым холеци-
ститом.
Профилактика
Вторичная профилактика включает устранение этиологического фактора заболевания. Диспансерное наблюдение после острого панкреатита продолжается в течение 5 лет. Через 3 года ребенка переводят в группу риска по хроническому панкреатиту с ежегодным осмотром. Большое значение имеет рациональное питание, в основе которого лежит принцип сбалансированности по основным пищевым ингредиентам с учетом физиологических особенностей детского возраста. Необходимо абсолютное исключение алкоголя и алкогольсодержащих напитков, ограничение употребления тонизирующих, с добавлением консервантов и красителей жидкостей. Особого внимания заслуживают часто болеющие дети, а также пациенты, страдающие аллергическими заболеваниями.
Прогноз
Прогноз серьезный при развитии осложнений. Острый неосложненный панкреатит у детей может иметь благоприятный прогноз. При этой форме смертность составляет около 10%, и в редких случаях, при некротическом или геморрагическом панкреатите, - до 90%. Периодические эпизоды острого панкреатита приводят к хроническому панкреатиту.