
- •Задача №1
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Задача №6
- •Задача №7
- •Задача №8
- •Задача №9
- •Задача №10
- •Задача №11
- •Задача №12
- •Задача №13
- •Задача №14
- •Задача №15
- •Задача №16
- •Задача №17
- •Задача №18
- •Задача №19
- •Задача №20
- •Задача №21
- •Задача №22
- •Задача №23
- •Задача №24
- •Задача №25
- •Задача №26
- •Задача №27
- •Задача №28
- •Задача №29
- •Задача №30
- •Задача №31
- •Задача №32
- •Задача №33
- •Задача №34
- •Задача №35
- •Задача №36
- •Задача №37
- •Задача №38
- •Задача №39
Задача №5
Больной К., 27 лет, по профессии маляр, поступил в клинику с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Известно, что у сестры больного – аллергический дерматит. Сын больного (3 года) страдает экссудативным диатезом. Пациент курит по1 пачки сигарет в день в течение 10 лет. В анамнезе отмечает аллергическую реакцию в виде отека Квинке на новокаин, пищевую аллергию – крапивница при употреблении в пищу морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На 2 день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривенно бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступообразный кашель.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД 24 в мин. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в мин, АД 120/80 мм рт.ст., Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
При исследовании крови:Hb 120 г/л; эритроциты 4,3 млн; ЦП – 0,9; лейк. 4,5 млн; п/я 3%; с/я 64%; эоз. 13%; лимф 20%; мон. 2%; СОЭ 10 мм /час. Ан. мокроты общий: характер слизистый, консистенция вязкая, лейк. 5-10 в п/зр., эозинофилы 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена – единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены.
При рентгенологическом исследовании легких – свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани. ФВД: ЖЕЛ – 87%; ОФВ1 – 53%; МОС25 – 68%; МОС50 – 54%; МОС75 – 24%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 82%.
РЕШЕНИЕ
На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациента на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска - профессиональная деятельность, связанная с вдыханием раздражающих веществ, курение в течение многих лет, отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следует отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмечено после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона). Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее вероятной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у пациента, имеющего как внутренние (генетическая предрасположенность), так и внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе с тем после 1-го этапа диагностического поиска нельзя исключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и т.д.).
На 2-м этапе диагностического поиска выявляются отчетливо выраженные признаки бронхообструктивного синдрома - дистанционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообразная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия до 100 в минуту.
3-й этап диагностического поиска в полной мере позволяет подтвердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови (13%) является проявлением общей аллергической реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ] - 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ1 после ингаляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику.
Есть и дополнительные критерии заболевания: клинико-аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.
Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».
Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиметики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляционные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).
После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов.
Лечение: ингал В2-адреномиметики корот действия (Вентолин 5мг 4р в сут) ингал гкс 4мг/сут(Пульмикорт 2мг 2р в д) Амброксол ингал, Антигистам (лоратадин 10мг 1р в сут) после купирования обострения длительно ингаляционные ГКС (1000мкг/сут) в сочетании с В2 агнонистами - формотерол (оксис 4.5 мкг по 1вдоху 2р в д) Дых гимнастика. Синтетический гкс преднизолон(0,005 2 табл в 11 часов)