
- •Задача №1
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Задача №6
- •Задача №7
- •Задача №8
- •Задача №9
- •Задача №10
- •Задача №11
- •Задача №12
- •Задача №13
- •Задача №14
- •Задача №15
- •Задача №16
- •Задача №17
- •Задача №18
- •Задача №19
- •Задача №20
- •Задача №21
- •Задача №22
- •Задача №23
- •Задача №24
- •Задача №25
- •Задача №26
- •Задача №27
- •Задача №28
- •Задача №29
- •Задача №30
- •Задача №31
- •Задача №32
- •Задача №33
- •Задача №34
- •Задача №35
- •Задача №36
- •Задача №37
- •Задача №38
- •Задача №39
Задача №11
Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.
Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.
В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.
Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Кера, Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, 1-глобулины 3%, 2-глобулины 7%, -глобулины 14%, -глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, -ГТ 36 МЕ.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.
При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductuscholedochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
РЕШЕНИЕ
После второго этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, фаза стихающего обострения. В пользу этого диагноза говорят отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, длительно повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), характер и локализация болей (ноющие боли в правом подреберье), их связь с приемом жирной и острой пищи, эффект от спазмолитиков (но-шпа). При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря – положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. О фазе стихающего обострения говорит отсутствие у больной клинических признаков острого воспалительного процесса, нормальная температура тела.
Лабораторные анализы в данном случае малоинформативны. Отсутствие признаков холестаза указывает на обструкцию желчных путей на момент обследования, но не исключает ее в прошлом. В пользу наличия у больной стихающего воспалительного процесса говорит практически нормальный уровень лейкоцитов (9100/мкл, формула без особенностей), в сочетании с умеренно повышенной СОЭ (22 мм/час) и концентрацией фибриногена (4,82 г/л), а также небольшая гипер-γ-глобулинемия (23%).
Выявление при УЗИ увеличенных размеров желчного пузыря (4 см в поперечнике), уплотнения и утолщения его стенок, УЗ-признаков конкрементов желчного пузыря (эхоплотные структуры в его просвете) подтверждает диагноз желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря («двойной контур») позволяет исключить острый процесс в стенке пузыря.
Проведение ЭГДС у данной больной позволило исключить у нее наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или дуоденита, которые могут служить причиной «типичных» для холецистита болей в правом подреберье и нередко сочетаются с хроническим холециститом.
Учитывая повторные клинические проявления заболевания у больной хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, методом выбора является операция холецистэктомии после достижения ремиссии заболевания.