Задача №38

Больной В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3 град, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия, проводилась терапия нитратами и аспирином с некоторым эффектом. Около 7 лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно наросли в течение последнего полугода, в связи с чем 2 месяца назад произведена операция аорто-бедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения.

При осмотре: состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД 22 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон – единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, II тон во втором межреберье справа от грудины резко ослаблен, после I тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после II тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС 106 ударов в минуту, ритм сердца правильный, АД 110 и 45 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10х7 см.

В ан. кровиНв 8,7 г%, эритр. 3,1 млн., лейк. 8,6 тыс., п/я 2%, нейтр. 44%, лимф. 39%, тромб. 144 тыс., СОЭ 43 мм/час, об. белок 6,8 г%, альб. 3,9 г% (54%), альфа-1 – 8%, альфа-2 – 11%, бета – 9%, гамма – 18%; СРБ ++, латекс-тест +, IgG 1400 мг%, креатинин 2,4 мг%, азот мочевины 40 мг%, общий билирубин 1,3 мг%. В ан. мочи рН5, уд. вес 1012, белок 0,1‰, сахара, ацетона нет, эритр. 20-30 в поле зрения.

На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно увеличены 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.

РЕШЕНИЕ

На 1-м этапе диагностического поиска на основании сочетания дли­тельной лихорадки до 38,3° С (отмечается в течение двух месяцев) с явлениями интоксикации (общая слабость, потливость по ночам) с общевоспалительным синдромом, анемией, увеличением СОЭ бо­лее 40 мм/ч, спленомегалией, а также клинико-лабораторных приз­наков тромбоэмболии почечной артерии (внезапно возникшая ин­тенсивная боль в правой поясничной области, потемнение мочи, ге­матурия до 20-30 эритроцитов в поле зрения) можно думать о раз­витии инфекционного эндокардита.

Важным доводом в пользу диаг­ноза является выявленное на 2-м этапе диагностического поиска на­личие предшествующего заболевания сердца - грубый систоличес­кий шум над аортой в сочетании с клинической картиной распрос­траненного атеросклероза (подтвержденное поражение артерий нижних конечностей, стенокардия как проявление коронарного ате­росклероза) позволяют говорить о наличии у пациента атеросклеротического стеноза устья аорты, который стал основой для разви­тия вторичного инфекционного эндокардита. Непосредственно к развитию данного заболевания привели хирургическое вмеша­тельство и последовавшая за ним бактериемия (о связи дебюта ин­фекционного эндокардита с операцией говорит время появления ли­хорадки). Диастолический шум в точке Боткина является прямым следствием инфекционного эндокардита с развитием недостаточ­ности аортального клапана (хотя нельзя исключить, что в какой-то степени недостаточность аортального клапана имелась и до разви­тия эндокардита и была обусловлена атеросклеротическим пораже­нием клапана). Тяжесть аортальной недостаточности на данный мо­мент (диастолическое давление 45 мм рт. ст.) не позволяет расце­нить этот порок только как атеросклеротический.

У данного больного диагноз является достоверным, поскольку у него сочетаются пять малых критериев - предшествующее пора­жение клапана, лихорадка более 38°С, эмболия почечной артерии, «острофазовые» показатели, анемия, гипергаммаглобулинемия и повышение уровня креатинина в сочетании с протеинурией, выяв­ленные на 3-м этапе диагностического поиска, которое можно рас­сматривать как проявление иммунного гломерулонефрита, по­скольку тромбоэмболия не приводит к столь быстрому нарастанию уровня креатинина, а данные о предшествующем поражении почек отсутствуют. Говорить о наличии или отсутствии больших критериев в данном случае нет возможности, поскольку нет данных о резуль­татах посева крови и ЭхоКГ. Для выявления возможных нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного монитори-рования ЭКГ по Холтеру.

В первую очередь необходимо провести трехкратные посевы крови на специальные среды с интервалом 2 часа на высоте лихо­радки. При этом отрицательный результат посевов не будет проти воречить установленному диагнозу, в то время как положительный результат сделает диагноз еще более достоверным и позволит скор­ректировать антибактериальную терапию с учетом чувствитель­ности выделенных мироорганизмов к различным антибиотикам. Необходимо провести трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ для выявления вегетации на аортальном клапане (с оценкой их протяженности и давности возникновения), оценки выраженнос­ти аортального порока сердца и определения показаний к протези­рованию клапана. Проведение УЗИ органов брюшной полости по­казано для подтверждения диагноза тромбоэмболии правой почеч­ной артерии или ее ветвей, для оценки размеров печени и селезен­ки. Необходимо повторное выполнение анализов мочи, в том числе по Нечипоренко, и проведение пробы Реберга с оценкой клубочко-вой фильтрации как показателя степени снижения функциональной способности почек. Кроме того, нельзя исключить инфекционное поражение шунтов бедренных артерий, в связи с чем необходимо провести их ультразвуковое исследование.

DS Эндокардит (инфекционный?) Стенокардия. СН. гломерулонефрит.

Лечение: в/в кап Ампициллин по 3г 4р + ципрофлоксацин 100мл в сут. Симптоматическая терапия сердечной недостаточности – Ингибиторы АПФ (Каптоприл 50мг 1р) Карведилол начиная с 6мг в сут; петлевые диуретики в сочетании с верошпероном 50-100мг в сут.Стенокардия – нитраты (Нитроглицерин 0,05мг 1р) аспирин 100мг в сут. Гломерулонефрит – Прелнизолон 15-20мг в сут.