Задача №16

Больной Н., 64 лет, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной боли, иррадиирующей в левую руку в течении 2 недель. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут., аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы болей не возникали. Около 4 месяцев назад вновь отметил возникновение ангинозных приступов, для купирования которых стал применять изосорбидадинитрат (10-20 мг сублингвально) с эффектом. В поликлинике по месту жительства пациенту рекомендавали увеличить дозу атенолола до 100 мг/сут. и добавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в течение 2 недель пациент стал отмечать увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополнительном приеме нитропрепаратов.

Пациент курил по 20 сигарет в день в течение 35 лет, последние 8 лет не курит. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать пациента страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда. Брат пациента перенес инфаркт миокарда в возрасте 48 лет. У пациента в анамнезе хронический гастрит.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 37,1ºС, пациент тревожен, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ – 29,4 кг/м2. Частота дыхания – 24 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, ЧСС – 90 в мин., АД – 158/84 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В анализах крови: гемоглобин – 112 г/л; Эритроциты – 3,9 х10.;; лейкоциты – 12,4х10.; п/я – 2%; с/я – 78%; лимфоциты – 24%; эозинофилы – 4%; моноциты – 2%; СОЭ – 22 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 11 ммоль/л; креатинин – 1,3 ммоль/л; общий билирубин – 19ммоль/л, общий холестерин – 6,9ммоль/л; триглицериды – 3,76 ммоль/л, тропонин (-).

РЕШЕНИЕ

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения- эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).

2-й этап диагностического поиска при стенокардии малоинформативен. Однако у пациента с хроническим гастритом в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания. Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагностического поиска предварительный диагнозможет быть сформулирован следующим образом- «ИБС, стенокардия 3 ФК. Хронический гастрит (обострение?)». На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 2б типа. Кроме того, обращает на себя внимание выявленная анемия (НЬ - 11,2 г/дл) что в сочетании с симптомами обострения гастрита может говорить о хронической кровопотере (эрозивный гастрит? новообразование желудка?). Необходимо помнить, что анемия может усиливать проявления стенокардии (вторичная стенокардия). При ЭКГ, снятой вне приступа, патология не выявле­на, поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести нагрузочный ЭКГ-тест (как альтернатива, возможно проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с дипиридамолом). Это позволит уточнить локализацию ишемических изменений. В то же время, с учетом прогрессирования стенокардии в течение 4 последних месяцев, сохране­ния стенокардии 3 ФК на фоне лечения (3-блокаторами, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано про­ведение коронароангиографии. Для уточнения состояния слизистой желудка и уточ­нения причины анемии показано проведение ЭГДС.

Клинический диагноз: «ИБС - стенокардия 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия 2б типа. Хронический эрозивный гастрит в фазе обострения». Лечение: гиполипидемическая диета. Статины( Аторвастатин 20мг 2-3р) В-адреноблокаторы(Бисопролол 5мг 1р) Антиагреганты (курантил 25 мг 2-3 таб 3р либо клопидогрел 75мг 1р) Гастропротекторы-Н2 гистаминоблокаторы (Ранитидин 150мг 1т 2р) С учетом хр железодефицитной анемии препараты железа - (Сорбифер дурулес по 1т 2р)