Билет №7
Ранний токсикоз беременных, классификация, клиника, принципы лечения.
Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.
К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи.
Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.
В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных:
легкую,
умеренную (средней тяжести)
чрезмерную рвоту (тяжелая форма).
Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе.
Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза),
Форма средней тяжести — соответствует фазе интоксикации (фаза токсикоза),
Тяжелая форма характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии).
Легкая рвота
При данной форме рвоты изменения в организме беременной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе.
Наблюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют.
Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище.
Рвота повторяется несколько раз (2—4) в день, преимущественно после еды.
Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается.
Общее состояние обычно не нарушается, температура нормальная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), АД держится в пределах нормы.
Изменения в ОАК и ОАМ отсутствуют, диурез нормальный.
Иногда отмечаются неустойчивое настроение, сонливость, упадка сил нет.
Рвота наблюдается в первые 2 — 3 мес. беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
У 10—15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу.
Средней тяжести (умеренная рвота)
В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз.
Могут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции — гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ.
Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи.
Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение.
Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90—100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апатия.
Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия.
Язык обложен, суховат, появляются запоры.
В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также уменьшение содержания хлоридов.
При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают.
Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения.
После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.
В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию — чрезмерную рвоту.
Чрезмерная (тяжелая) рвота
При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным данная форма встречается редко.
Чрезмерная рвота — тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов.
При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов.
При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают гиповитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз.
Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах.
Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода.
Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной.
При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает.
Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ.
Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возникают выраженная тахикардия (100—120 ударов в минуту) и гипотония.
Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина.
Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма.
При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени.
Принципы Лечения
Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.
Комплекс лечебных мероприятий предусматривает:
воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций;
борьбу с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма;
лечение сопутствующих заболеваний;
восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.
Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).
Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).
В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.
Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.
СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
Наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно.
Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше.
Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается.
При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.
Лечение
Проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.).
Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола.
При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день.
Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.
Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально.