Экзамен / B_6

БИЛЕТ №6

1. Биомеханизм родов при головном предлежании, задний вид.

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

• Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу.

• Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

• При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

1. Первый момент– сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

2. Второй момент- внутреннийнеправильныйповорот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45или 90, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

3. Третий момент- дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

4. Четвертый момент- разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

5. Пятый момент- наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

2. ВЗЖПО: эндометрит: этиология, клиника, принципы лечения.

Эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки. При ее инфицировании в основном поражается базальный (ростковый, камбиальный) слой эндометрия.

Острый эндометрит.

Причины: аборты, роды, диагностические выскабливания матки.

Этиолопатогенез:выделяют

• а) специфические: туберкулезные, гонорейные, актиномикозные, хламидийные;

• б) неспецифические эндометриты.

*Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: восходящий; гематогенный; лимфогенный; интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инструментальных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез).

*Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит снижению иммунологической реактивности.

Клиника.

Признаки заболевания проявляются на 3-4-й день после занесения инфекции.

• Повышается температура, учащается пульс, познабливание, в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

• Матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов).

• Выделения серозно-гноевидные, нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

• Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.

• Эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антибиотиков.

Хронический эндометрит.

Причины: не вылеченный острый послеродовый или послеабортный эндометрит; повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточным кровотечением; шовный материал после операции кесарева сечения.

Клиника.

Хронический эндометрит долгое время может никак себя не проявлять.

• В отдельных случаях больные жалуются на межменструальные кровотечения, серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей, боли внизу живота.

• При бимануальном обследовании можно выявить небольшое увеличение и уплотнение матки.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диагностика:

• Анамнез;

• Клиническая картина;

• Влагалищное исследование;

• Лабораторные данные;

• УЗИ; гистологическое изучение соскоба эндометрия;

• Гистероскопия.

Лечение.

• В острой стадии эндометрита назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя: обычно полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др. В связи с частотой присоединения анаэробов рекомендуется дополнительно применение метронидазола. При необходимости проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию.

• При хроническом эндометрите применяют комплексное лечение, включающее средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний, общеукрепляющие средства, по показаниям - седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины. Также назначают физиотерапию - улучшает гемодинамику малого таза, стимулируя сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия. Выполняется внутриматочное введение лекарств. Эффективно курортное лечение - пелоидотерапия, бальнеотерапия.

3. Определение предполагаемого веса плода.

Для определения предполагаемой массы плода с успехом можно использовать специальные формулы.

• Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа: Y=ОЖ х ВДМ, где Y- масса плода, гр; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном

• Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

• Определение предполагаемой массы плода по Джонсону: Y=(ВДМ- 11) х 155, где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

4. Задача.

DS: Рак шейки матки.

Диагностика: Гинекологический осмотр шейки матки в зеркалаз; Кольпоскопия; Биопсия шейки матки.

ДОП.: Узи малого таза, мочевого пузыря и почек, цистоскопия, Узи брюшной полости итд.

Лечение: Органносохраняющая конусовидная ампутация (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки.