•Существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть как перелома костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по верхнему типу Ле Фор I — MxL3 является наиболее тяжелым. В его клинических проявлениях превалируют признаки перелома основания черепа и травматического повреждения головного мозга различной степени тяжести: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракраниальной гематомы.

•Состояние больного тяжелое, он часто без сознания или оно спутанное. При сохранении сознания больной жалуется на кровотечение изо рта, носа, ушей, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка небным язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечают удлинение среднего отдела лица, выраженный отек околоче- люстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного выглядит лунообразным. Отек выражен преимущественно в области век, корня носа, подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Имеется «симптом очков», характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веки, конъюнктиву. Иногда отек конъюнктивы (хемоз) значительный. Может быть экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.

•При горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение лицо удлиняется.

Лечение

•Больным с переломами челюстей должна быть оказана скорая и неотложная помощь (при показаниях), а также проведено специализированное лечение. Иммобилизация отломков челюстей может быть временной, включающей транспортную, и лечебной (постоянной). В задачи временного и постоянного лечения входят репозиция отломков в правильное положение и иммобилизация. Временная (транспортная) иммобилизация. Показанием к временной иммобилизации являются отсутствие условий и медицинских работников, а также недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Временную иммобилизацию проводят при тяжелом состоянии больного и необходимости осуществлять ее в специализированном учреждении. Выделяют внеротовые методы (стандартная и пращевидная повязки). Для временной иммобилизации используют различные подручные средства.

Лечение

•Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Такую повязку применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Проводят круговые туры бинта вокруг головы, охватывая лоб и затылок; затем бинт проводят через подбородок и теменные кости. Далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким образом повязка не позволяет отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Необходимо убедиться, что после наложения повязки не ухудшилась проходимость верхних дыхательных путей: чрезмерное давление на отломки нижней челюсти способствует их более грубому смещению, что может быть причиной западения языка и даже асфиксии.

•При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда повязка должна быть поддерживающей, при переломе верхней челюсти и нижней за зубным рядом ее можно наложить в режиме давящей повязки.

•Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее завязывают на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно- марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожного покрова подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них.

•Мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Подбородочная часть пращи изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последняя часть имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Для транспортной иммобилизации при переломах верхней челюсти используют подручные средства — с помощью дощечки или палочки и фиксации на своде черепа.

•При переломах верхней челюсти применяют для фиксации оттискную ложку по методам Лимберга, Фальтина, Вильга, Ульяницкого. Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, если на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, пропитанным йодоформной жидкостью, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко, так как внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.

•Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов- антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность. Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви, по Гоцко. Все виды межчелюстного лигатурного скрепления проводят под местным обезболиванием (проводниковая анестезия).

Консервативные методы иммобилизации.

•Иммобилизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление зависит от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).

•Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины прикрепляют только к зубам, поэтому они могут быть использованы только при наличии достаточного количества зубов на отломках.

•Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки предложил зубной врач русской армии С. С. Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8-2,0 мм, бронзоалюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5-0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней.

•В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. Рекомендуется для уменьшения саливации во время изготовления шины вводить 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. На время шинирования отломки связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома.

•Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее четырех, а на малом — не менее двух устойчивых зубов.

•Шину с распорочным изгибом делают по правилам, изложенным ранее. Распорочный изгиб располагают только в месте перелома (при наличии дефекта костной ткани или в области прохождения линии перелома через беззубый участок челюсти). Каждое плечо распорочного изгиба должно плотно прилегать к боковой поверхности зуба, обращенного в сторону беззубого участка альвеолярного отростка (альвеолярной части) или