7.1
.docxКіріченко О. О. 8408
Пухлини. Етіологія, патогенез. Доброякісні і злоякісні пухлини. Гістогенетична, морфологічна, клінічна і міжнародна (TNM) класифікації. Клінічні групи онкологічних хворих. Клінічні прояви. Методи діагностики. Принципи лікування.
Найпоширеніших хімічних канцерогенів належать продукти перегонки нафти — бензпірен, дибензантрацен.
Серед факторів фізичного канцерогенезу найбільше впливають на екологію ультрафіолетові промені та проникна радіація. У тропіках і субтропіках, де інтенсивність й експозиція ультрафіолетових променів більша, ніж у середніх широтах та на півночі, рак шкіри виначається частіше.
До екзогенних біологічних факторів канцерогенезу належать продукти гриба Aspergillus flavus, який паразитує в зерносховищах за порушення правил зберігання зерна: офлатоксин призводить до розвитку гепатоцелюлярного раку. Особливе місце серед біологічних екзогенних факторів займають віруси
Серед ендогенних факторів канцерогенезу насамперед слід відзначити хронічне подразнення та запалення. Рак жовчного міхура майже завжди розвивається на тлі холецистолітіазу, хронічна виразка шлунка характеризується високим ризиком малігнізації, вірогідність розвитку раку на рубцях після опіку істотно вища, ніж на здоровій шкірі чи слизовій оболонці стравоходу.
Не викликає сумніву участь ендокринних факторів у канцерогенезі. Відомо, що рак грудної залози у багатодітних матерів розвивається рідше, ніж у тих, що народжували один раз; у тих, що народжували, рідше, ніж у тих, що не народжували; і нарешті, у заміжніх — рідше, ніж у незайманих. Ризик захворювання на рак на тлі цукрового діабету вищий, ніж у здоровій популяції.
Велике значення має імунітет. Усі імунодепресивні впливи підвищують ризик онкозахворювання. Після інфекційних захворювань, механічних, термічних та психічних травм, голодування зростає вірогідність розвитку злоякісного новоутворення.
Таким чином, онкологічні захворювання є поліетіологічною та мультипатогенетичною патологією.
Програма лікування і прогноз життя онкологічного хворого залежать від точності та повноти діагнозу, який не обмежується констатацією злоякісного новоутворення в тому чи іншому органі. Діагноз має вміщувати інформацію про місцеву поширеність первинної пухлини, наявність чи відсутність регіонарних (у відповідні до ураженого органа лімфатичні колектори) та віддалених (в анатомічно віддалені органи-мішені) метастазів. Важливу роль відіграє визначення ступеня диференціювання тканини пухлини: що нижчий ступінь диференціювання, то вищий ступінь її злоякісності, яка виявляється темпом росту пухлини, агресивною інфільтрацією прилеглої тканини та здатністю до метастазування. Доведено, що низькодиференційовані пухлини, які вирізняються високою злоякісністю, виявляються'найбільш чутливими до променевого та хіміотерапевтичного впливу, тоді як високодиференційовані, з найменшою злоякісністю пухлини погано піддаються променевій і лікарській терапії.
Клінічна класифікація передбачає макроскопічну оцінку трьох категорій: Т — tumor (первинної пухлини), N — noduli (регіонарих лімфатичних вузлів) та М —metastasis (віддалених метастазів).
Прийняті такі варіанти первинної пухлини: Тх — не досить даних для оцінки первинної пухлини; ТО — первинна пухлина не виявлена; ТІ, Т2, ТЗ, Т4 — збільшення розмірів або місцеве поширення первинної пухлини.
Для описування станів регіонарних лімфатичних вузлів прийняті такі оцінки:
Nx — не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів; N0 — метастази в регіонарних лімфатичних вузлах не виявляються; N1, N2, N3 — збільшення кількості й розмірів регіонарних лімфатичних вузлів, утворення конгломератів і проростання в прилеглі тканини.
Віддалені метастази характеризуються як Мх — недостатньо даних для міркування про віддалені метастази; М0 — немає віддалених метастазів; МІ — є віддалені метастази. Можливе уточнення локалізації віддалених метастазів (посилання на орган-мішень): PUL — легені, OSS — кістки, НЕР — печінка, BRA — мозок, LYM — лімфатичні вузли (нерегіонарні, віддалені, наприклад надключичний Вірховський метастаз при раку шлунка); SKI — шкіра, MAR — кістковий мозок, PLE —плевра, PER — очеревина, ADR — надниркові залози, ОТН — інші органи. Може виникнути питання: чим відрізняється Тх від ТО, Nx від N0, Мх від М0. ТО, N0,
М0 визначають тоді, коли вичерпавши можливості клінічного дослідження, лікар не виявляє первинної пухлини, регіонарних чи віддалених метастазів.
Істотне значення в класифікації, а іноді й вирішальну роль у виборі програми
лікування має визначення ступеня диференціювання тканини (G): Gx — ступінь
диференціювання тканини не може бути визначеним; G1 — високодиференційована тканина; G2 — помірно диференційована; G3 — низькодиференційована;
G4 — недиференційована. У випадках G4 морфолог іноді не може визначити ні орган, з якого взято біоптат, ні тканину, з якої розвинулася пухлина. Це найбільш злоякісний варіант.
Для організації обліку і диспансеризації онкологічних хворих уведені 4 клінічні групи.
Група 1а — пацієнти із захворюваннями, підозрілими на злоякісну пухлину
Група 16 — пацієнти із передпухлинними захворюваннями.
Група 2 — пацієнти зі злоякісною пухлиною, які підлягають спеціальному лікуванню.
Група 2а — пацієнти зі злоякісною пухлиною, які підлягають радикальному лікуванню.
Група 3 — практично здорові, тобто ті, котрі після лікування не мають ознак рецидивів або метастазів.
Група 4 — хворі зі злоякісною пухлиною у задавненій стадії, які підлягають тільки симптоматичному лікуванню.
Хворих групи 1а ретельно досліджують. У разі виявлення злоякісної пухлини їх переводять у групу 2 або 4. Якщо онкодіагноз відхиляється, їх знімають з обліку. Хворим групи 16 (наприклад, ерозія шийки матки, пептична виразка шлунка) проводять відповідне лікування.
Хворі групи 2 отримують спеціальне, але не радикальне лікування (наприклад, променеву терапію або хіміотерапію нерезектабельної пухлини грудної залози або прямої кишки).
Хворим групи 2а проводять радикальну операцію (мастектомію, гастректомію з подальшим можливим променевим або медикаментозним лікуванням).
Якщо у хворих групи 3 виявляють рецидиви або метастази, їх повертають у групу 2 або переводять у групу 4.