Привес

фу от правого желудочка и предсердия и достигает левы х верхних передних узлов средостения, леж ащ их на дуге аорты близ начала левой общ ей сонной артерии. Л евы й коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущ ие лим ф у от лево­ го предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка, д алее он направляется к трахеобронхиальны м или трахеальны м узлам либо к узлам корня левого легкого.

Н ервы , обеспечиваю щ ие иннервацию сердечной мускулатуры, имею щ ей особое строение и ф ункцию , отличаю тся слож ностью и образую т многочисленны е сплетения. Вся нервная систем а слагается из: 1) подходящ их стволов; 2) экстракардиальны х сплетений; 3) сплетений в самом сердце и 4) связанны х со сплетением узловы х полей.

Ф ункциональн о нервы сердца делятся на 4 ви да (И .П . П авлов): зам едляю щ ие и ускоряю щ ие, ослабляю щ ие и усиливаю щ ие. М орф ологически эти нервы идут в составе n. vagus и ветвей truncus sym pathicus. С им патические нервы (главны м образом , постганглионарны е волокна) отходят от трех верхних ш ейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior —

С ердечны е ветви блуж даю щ его нерва начинаю тся от его ш ейного отдела (ram i cardiaci cervicales superiores), грудного (ram i cardiaci thoracici) и из n. laryngeus recurrens vagi (ram i cardiaci cervicales inferiores). П одходящ ие к сердцу нервы слагаю тся в две группы — поверхностную и глубокую . П оверхностная группа прилеж ит в верхнем отделе к сонной и подклю чичной артериям, в ниж ­ нем — к аорте и легочном у стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуж ­ даю щ его нерва, лож ится на передню ю поверхность ниж ней трети трахеи. Эти ветви соприкасаю т­ ся с лим ф атическим и узлами, располож енны м и в области трахеи, и при увеличении узлов, напри­ м ер при туберкулезе легких, м огут сдавливаться ими, что приводит к изм енению р итм а сердца. Из перечисленны х источников ф орм ирую тся 2 нервны х сплетения:

1)поверхностное, plexus cardiacus superficialis, меж ду дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;

2)глубокое, plexus cardiacus profundus, меж ду дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи. Эти сплетения продолж аю тся в plexus coronarius dexter et sinister, окруж аю щ ие соим енны е со­

суды, а такж е в сплетение, располож енное меж ду эпикардом и миокардом. О т последнего сплете­ ния отходят внутриорганны е разветвления нервов. В сплетениях содерж атся м ногочисленны е груп­ пы ганглиозны х клеток, нервны е узлы .

А ф ф ерентны е волокна идут вм есте с эф ф ерентны м и в составе блуж даю щ его и сим патических нервов.

ПЕРИКАРД

Перикард, pericardium, представляет собой замкнутый серозный мешок, в кото­ ром различают 2 слоя: наружный, фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний, серозный, pericardium serosum. Наружный, фиброзный, слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнот­ канных тяжей, ligamenta stemopericardiaca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний, серозный, слой (pericardium serosum), в свою очередь, делится на 2 листка; висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сра­ щенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнут­ ри. Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная сероз­ ная перикардиальная полость, cavitas pericardial is, содержащая небольшое количе­ ство серозной жидкости, liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, иа близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальпый лис гки переходят непосред­ ственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеем форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С’ боков перикард приле­

жит непосредственно к медиастинальной плевре гой и другой стороны. Своей задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легоч­ ный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii. Полые и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Про­ странство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obliquus pericardii.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпе­ реди, левый артериальный — кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies stemocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующи­ ми частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через пери­ кард прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберье. Верхняя граница проекции сердца идет на уровне верхнего края хрящей III ребер. Правая граница сердца проходит на 2-3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от хряща V правого ребра к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков лежат на уровне хряща III левого ребра, ostium trunci pulmonalis — у грудинного конца этого хряща, ostium aortae — позади грудины несколько вправо. Оба ostium atrioventriculare проецируются на прямой линии, иду­ щей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью (рис. 232). При аускультации сердца (выслушивание с помощью фонендоскопа звуковых явлений, возникающих при работе сердца) тоны сердечных клапанов, обусловленные захло­ пыванием их створок, выслушиваются в определенных местах: митрального — у вер­ хушки сердца, трехстворчатого — на грудине справа против хряща V ребра, тон кла­ панов аорты — у края грудины во втором межреберье справа, тон клапанов легочно­ го ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца живого че­ ловека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки при различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сто­ рон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состо­ янии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены). Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны (рис. 233) два светлых легочных поля, между кото­ рыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она об­ разована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного стол-