Привес
.pdfПищеварительная система |
321 |
Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происхо дит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры ductus choledochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.
Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в над чревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и сле ва. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответ ственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберья; отсюда граница плавно опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом меж реберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает ребер ную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.
Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с ниж ней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где об разует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum.
От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к пра вой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum— и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.
Питание п е ч е н и п р о и с х о д и т з а с ч е т a. h e p a tic a p ro p ria , н о в ч е т в е р т и с л у ч а е в — и о т л е в о й ж е л у д о ч н о й а р т е р и и .
О с о б е н н о с т и с о с у д о в п е ч е н и з а к л ю ч а ю т с я в т о м , ч т о , к р о м е а р т е р и а л ь н о й к р о в и , о н а п о л у ч а е т
е щ е и в е н о з н у ю |
к р о в ь . Ч е р е з в о р о т а в в е щ е с т в о п е ч е н и в х о |
д я т a. h e p a tic a р г о р п а и в о р о т н а я в ен а , |
V. p o rta e . В о й д я |
в в о р о т а п е ч е н и , v. p o rta e , н е с у щ а я к р о в ь о т |
н е п а р н ы х о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и , |
р а з в е т в л я е т с я н а с а м ы е т о н к и е в е т о ч к и , р а с п о л о ж е н н ы е м е ж д у д о л ь к а м и ,— vv. in te rlo b u la re s . П о с |
||
л е д н и е с о п р о в о ж д а ю т с я а а . in te rlo b u la re s (в е т в я м и a. h e p a tic a р г о р п а ) и d u c tu li in te rlo b u la re s . В в е |
щ е с т в е с а м и х 'д о л е к п е ч е н и и з а р т е р и й и в ен ф о р м и р у ю т с я к а п и л л я р н ы е с е т и , и з к о т о р ы х в ся
к р о в ь с о б и р а е т с я |
в ц е н т р а л ь н ы е в е н ы — w . c e n tra le s . V v. c e n tra le s , в ы й д я и з д о л е к |
п е ч е н и , в п а д а |
|||
ю т в с о б и р а т е л ь н ы е в е н ы , к о т о р ы е , |
п о с т е п е н н о с о е д и н я я с ь |
м е ж д у с о б о й , |
о б р а з у ю т v. h e p a tic a . |
||
П е ч е н о ч н ы е в е н ы |
и м е ю т с ф и н к т е р ы |
в м е с т а х в п а д е н и я в н и х |
ц е н т р а л ь н ы х |
в ен V v |
h e p a tic a e в к о |
л и ч е с т в е 3 - 4 к р у п н ы х и н е с к о л ь к и х м е л к и х в ы х о д я т и з п е ч е н и н а е е за д н е й п о в е р х н о с т и и в п а д а
ю т в V. c a v a in fe rio r. |
|
|
|
портальная, о б р а з о в а н н а я р а з в е т в л е |
||
Т а к и м о б р а з о м , |
в п е ч е н и |
и м е ю т с я д в е с и с т е м ы в ен . |
I ) |
|||
н и я м и |
V. p o rta e , п о |
к о т о р о й |
к р о в ь п р и т е к а е т в п е ч е н ь ч е р е з е е в о р о т а , и 2 ) кавальная. п р е д с т а в л я |
|||
ю щ а я |
с о б о й с о в о к у п н о с т ь |
v v |
h e p a tic a c , н е с у щ и х к р о в ь |
и з |
п е ч е н и в v. c a v a in ferio r. |
В о в н у т р и у т р о б н о м п е р и о д е ф у н к ц и о н и р у е т е щ е т р ет ь я , п у п о ч н а я , с и с т е м а в ен ; п о с л е д н и е я в
л я ю т с я в е т в я м и V. u m b ilic a lis , к о т о р а я п о с л е р о ж д е н и я о б л и т е р и р у е т с я ( з а р а с т а е т ) Ч т о к а с а е т с я л и м ф а т и ч е с к и х с о с у д о в , т о в н у т р и д о л е к п е ч е н и н е т н а с т о я щ и х л и м ф а т и ч е с к и х к а п и л л я р о в : о н и с у щ е с т в у ю т т о л ь к о в и н т е р л о б у л я р п о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и и в л и в а ю гея в с п л е т е н и я л и м ф а т и ч е с к и х с о с у д о в , с о п р о в о ж д а ю щ и х в е т в л е н и я в о р о ш о й в е н ы , п е ч е н о ч н о й а р т е р и и и ж е л ч н ы х п у
т е й , с о д н о й с т о р о н ы , и к о р н и п е ч е н о ч н ы х в ен |
с д р у ю й . О т в о д я щ и е л и м ф а т и ч е с к и е с о су д ы |
п е ч е н и и д у т к n o d i h e p a tic i, c o c lia c i, g a s tric i d e x tri, |
p y lo ric i н к о к о л о а о р т а л ь н ы м у з л а м в б р ю ш н о й |
п о л о с I и , а т а к ж е к д и а ф р а г м а л ь н ы м и )а д н и м м с д и а с г н п а л ь п ы м у з л а м (в г р у д н о й п о л о с т и ) Ич п е ч е н и в ы в о д и т с я о к о л о п о л о в и н ы в с е й л и м ф ы
Пищеварительная система |
323 |
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа, pancreas, лежит позади желудка* на задней брюшной стенке в regio epigastrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади железа прилежит к левой почечной вене, аорте и нижней полой вене.
Поджелудочная железа делится на головку, caput pancreatis, с крючковидным отростком, processus uncinatus, на тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка, incisura pancreatis (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело железы призматической формы, имеет три повер хности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность, facies anterior, вог нута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпук лость в сторону малого сальника, называемая tuber omentale. Задняя поверхность, facies posterior, обращена к задней брюшной стенке. Нижняя поверхность, facies inferior, обращена вниз и несколько вперед. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior et inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края тянется селезеночная артерия. Железа справа налево несколько поднимается, так что хвост ее лежит выше, чем го ловка, и подходит к нижней части селезенки. Капсулы pancreas не имеет, вследствие чего бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина железы 12-15 см.
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее по верхность совершенно лишена брюшины. Выводной проток поджелудочной желе зы, ductus pancreaticus, идет внутри железы по ее длиннику и принимает многочис ленные мелкие протоки, которые впадают в него почти под прямым углом. Соеди нившись с ductus choledochus, проток открывается общим с ним отверстием на papilla duodeni major (см. рис. 161). Иногда наблюдается наличие добавочной поджелудоч ной железы, pancreas accessoris. Встречается также кольцевидная форма pancreas, вызывающая сдавление duodenum.
Строение. По строению поджелудочная железа относится к сложным альвеоляр ным железам. В ней различаются две составные части: главная масса железы имеет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет через выводной проток в двенад цатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых поджелудоч ных островков, insulae pancreaticae, относится к эндокринным образованиям (т. е. же лезам, не имеющим выводных протоков, секреты которых называются гормонами) и выделяет в кровь гормон поджелудочной железы инсулин (от лат. insula — островок), регулирующий содержание сахара в кррви.
Таким образом, поджелудочная железа анатомически едина, однако здесь имеют ся два совершенно разных органа: один — пищеварительная железа с весьма актив ной внешней секрецией, другой — железа внутренней секреции (эндокринный орган).
P a n c re a s , к а к |
ж е л е з а с м е т а н н о й с е к р е ц и и , |
и м е е т м н о ж е с т в е н н ы е источники питания■аа |
|||
p a n c r e a tic o d u o d e n a lc s s u p e rio re s e t in f e rio re s , a a. |
lie n a lis и g a s tr o e p ip lo ic a |
sin н д р С о и м е н н ы е |
|||
вены в п а д а ю т в v |
p o rta e и е е |
п р и т о к и Лимфа ic h c i к б л и ж а й ш и м у ч л а м |
Inn . c o e lia c i. p a n c re a lic i |
||
и д р |
Иннервация |
в е т в я м и |
б л у ж д а ю щ и х н е р в о в и с и м п а т ч е с к н м с п л е т ш е м п о д ж е л у д о ч н о м |
||
ж с л е ш . |
|
|
|
|
|
* |
П р и в с к р ы т и и т р у п а о н а д еи с т в ш е л ь н о л с ж и 1 п о д ж е л у д к о м , о i с ю д а и н а ж а п н е ее. У н о в о |
р о ж д е н н ы х о н а р а с п о л а ) а о с я в ы ш е , ч е м у в т р о с л ы х , ни у р о в н е X I X II i р у д н ы х п о ш о н к о п .
324 Учение о внутренностях. Спланхнология
БРЮШИНА
Брюшина, peritoneum, представляет собой замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой через очень маленькие брюшные от верстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух лис тков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peri toneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренно сти, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюш ной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей по верхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их относительно друг друга. При попадании воздуха во время операции или вскрытия трупа или при большом скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся, и тогда по лость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.
Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и бо ковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стен ку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непос редственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину (рис. 163).
Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани — подбрюшинная клетчатка, tela subserosa, которая не везде одинаково выражена. В области диафраг мы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, заполняя пространство между нею и внутрибрюшной фасцией, так называемое забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, и охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соеди няется со стенкой живота более рыхло, вследствие чего мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя повер хность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюш ной стенкой, не покрытой брюшиной.
В нижней части передней брюшной стенки брюшина образует 5 складок, сходя щихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales.
Перечисленные складки внизу отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две паховые ямки, fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется бедренная ямка, fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в переднем свободном ее крае заложена круг лая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена).
Брюшина с нижней поверхности диафрагмы переходит на диафрагмальную по верхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных свя зок, lig. triangulare dextrum et sinistrum. С диафрагмальной поверхности печени брю-
326 |
Учение о внутренностях. Спланхнология |
вверх ха диафрагму, а другой, покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в бры жейку colon transversum.
Увзрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника
сcolon transversum на tema mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 ли стков брюшины: 4 листка сальника и висцеральная брюшина кишки (см. рис. 163).
Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюш ной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на зад нюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком, последний получает брыжейку — mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, перехо дит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снаб див тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; следовательно, брыжейка тонкой кишки состоит из двух листков висце ральной брюшины. У корня брыжейки левый листок последней переходит в присте ночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине так же, как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачи вается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины может быть условно подразделена на 3 области, или этажа:
1)верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной обо дочной кишки, mesocolon transversum;
2)средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
3)нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается внизу брюшная полость.
1.Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: печеночная сумка, bursa hepatica, преджелудочная сумка, bursa pregastrica, и сальниковая сумка, bursa omentalis. Печеночная сумка, bursa hepatica, охватывает правую долю печени
иотделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis, сзади она ограни чена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Преджелудочная сумка охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки, селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму — lig. phrenicolienale.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, 2 связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между лис тками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеноч ная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы (см. рис. 163).
Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только по средством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenale, сии-
Пищеварительная система |
327 |
зу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покры вающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, перехо дящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сум ки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся по зади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия, vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальнико вой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудоч ную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве пере днего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальни ка, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.
Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селе зеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicolienale.
Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transver sum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое он получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращен ных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат 2 листка брю шины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника со стоит из четырех листков, с петлями тонкой кишки листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней име ется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого саль ника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между ли стками большого сальника.
В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphoidei omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки, кровеносные сосуды и нервы.
2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если припод нять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочной кишкой по бокам и брыжейкой тонкой кишки в середине, его можно подразделить на 4 отделения: между боковыми стенка ми живота и colon ascendens et descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной киш кой, делится брыжейкой юнкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева напра во, на 2 брыжеечных синуса, sinus mesentcricus dexter и sinus mesentencus sinister (см. рис. 163).
Брыжейка*, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брю шины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке жн-
* Ь р ы ж и - с т а р и н н ы м н о р о ж и к с о м н о ж с с ж о м с к л а д о к .
328 |
Учение о внутренностях. Спланхнология |
вота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenteni. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как про тивоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, ниж нюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое по ложение с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Это самое большое скоп ление узлов (до 200).
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, име ющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую обра зуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева — складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая иде* от верхушки изгиба к зад ней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит
v.mesenterica inferior.
Вобласти перехода тонкой кишки в толстую имеются 2 ямки: recessus ileocecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит на звание ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхнос тью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. По зади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее квер ху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы, sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum, она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.
2. Нижний этаж полости брюшины. Спускаясь в полость малого таза, брюши на покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэто му отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).
Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (кишка расположена мезоперитонеально), а нижний — покрыт ею (кишка расположена экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверх ности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicalis. При ненаполненном мочевом пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует